Lessen uit Nederland over ‘houdbare zorg’

“Brussel, we hebben een luxeprobleem”

De zoveelste crisis doet ook in Vlaanderen de frank vallen. Of het nu over cultuur, ondernemen of sociale zekerheid gaat, als puntje bij paaltje komt, is het de economie die bepaalt of en hoe we de zaken voortzetten. In Nederland liet de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR) een rapport maken over “houdbare zorg”. Hoe lang kunnen en willen we blijven betalen voor ieders gezondheid? Prof. dr. Marianne de Visser en dr. Gijsbert Werner hielden mee de pen vast.

De WRR pleit voor een duidelijke visie op wat zorg is en wat niet. En het is aan de regering om daarvoor de bakens te zetten: wat behoeft specialistische/gespecialiseerde medische zorg en wat kan de omgeving, huisarts, wijkverpleging of het sociale domein zelf aan?

Gijsbert Werner: “De vraag of onze zorg houdbaar is, blijkt universeel. In alle ons omringende landen vragen overheden zich af hoe de zorg te financieren. Met de WRR splitsen we de houdbaarheidsvraag op in drie kwesties: financiële houdbaarheid, personele houdbaarheid en maatschappelijke houdbaarheid. Respectievelijk vragen we ons dus af: kunnen we de zorg blijven betalen, hebben we er voldoende en competente mensen voor en wat hebben we er als maatschappij voor over? Dat vertaalt zich in de ondertitel van ons rapport: mensen, middelen en maatschappelijk draagvlak. Elk van die drie dimensies is onder druk komen te staan. In Nederland swingt momenteel vooral het probleem van het personeelstekort de pan uit. Dat geldt ook voor Vlaanderen, heb ik de indruk. En ik denk ook voor veel andere landen.”

Marianne de Visser: “Vooral voor drie bepaalde groepen van kwetsbare mensen scheelt er in Nederland al vele jaren ernstig wat aan de toegankelijkheid en kwaliteit van de zorg. We merken dat ten eerste in de gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg, zoals voor mensen met psychoses, schizofrenie of angststoornissen, en kinderen met eetstoornissen. De vraag om lichte mentale hulpverlening is in de GGZ ongelooflijk toegenomen en dat is ten koste gegaan van de gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg. Ten tweede hinkt ook de jeugdzorg achterop qua kwaliteit en toegankelijkheid, in het bijzonder de jeugdbescherming en de jeugdreklassering. Ook hier is er sprake van verdringing door de grote toename van de vraag naar de veelal lichtere jeugdhulp. Ten derde is ook de kwaliteit en de toegankelijkheid van onderdelen van de ouderenzorg ondermaats.”

Jullie stellen dat vergrijzing en medisch-technische evoluties de kosten omhoog drijven, maar dat ook de welvaartsgroei dat doet. Paradoxaal?

Werner: “Dat volgt een economisch principe: van een goed en nuttig product kunnen rijkere samenlevingen meer consumeren dan armere samenlevingen. Naarmate je rijker bent ga je in absolute zin simpelweg meer uitgeven aan zorg, maar ook in proportionele zin: zodra je in je basisvoorwaarden – huisvesting en eten – voorzien bent, ga je meer kopen in functie van meer leven en gezondheid. Waar meer welvaart is, treedt dat patroon universeel op.”

Marianne de Visser: “Het manco aan kwaliteit en toegankelijkheid door onvoldoende gekwalificeerd personeel in de kwetsbare sectoren zet zich nu ook door in de ziekenhuizen voor medisch-specialistische, lichamelijke zorg”

De Visser: “Het komt erop neer dat mensen meer eisen, dat de zorg meer voor hen doet.”

Zitten we dan met een luxeprobleem?

De Visser: “Voor een deel is dat inderdaad zo. Als je kijkt naar wat er allemaal aan apparatuur in ziekenhuizen wordt binnengereden… Daar wordt zelden bij afgewogen wat de kosteneffectiviteit is.”

Draait jullie rapport toch niet vooral over die ene pijler: houdbare betaalbaarheid en dus kostenefficiëntie?

De Visser: “Toen we aan ons rapport begonnen, schatten we dat de drie houdbaarheden – de financiële, personele en maatschappelijke – min of meer gelijkwaardig naast elkaar konden bestaan, ofschoon de stagnatie van de beroepsbevolking al enige tijd gaande is. Maar de coronapandemie heeft wel voor een fast forward gezorgd. Nu zien we dat het manco aan kwaliteit en toegankelijkheid door onvoldoende gekwalificeerd personeel in de kwetsbare sectoren zich nu ook doorzet in de ziekenhuizen voor medisch-specialistische, lichamelijke zorg. Zij kampen nu ook met tekorten. Doelmatigheid moet volop worden doorgevoerd, maar volstaat niet om alle zorgkosten te remmen of je personeelstekort op te lossen. Dat wordt voor medische apparatuur alvast niet bij wet gedaan. Voor 70 ziekenhuizen hebben we in Nederland 45 zeer dure Da Vinci-robots en 3 protonenbunkers. Dat is moeilijk te verantwoorden in termen van kostenefficiëntie omdat het ook drukt op de andere houdbaarheidswaarden.”

De oplossing die jullie in het rapport naar voren schuiven is dat er beter geprioriteerd moet worden. Wie krijgt welke zorg en wie krijgt die zorg eerst? Dat klinkt hard. Zullen er mensen uit de boot vallen?

De Visser: “We stellen in ons rapport meermaals dat ons voorstel niets met bezuinigingen te maken heeft, maar wel met de begrenzingen van de groei van de zorg. En dan hebben we het ook over de jeugdhulp en de geestelijke gezondheidszorg: behoren alle vragen om jeugdhulp of lichte mentale klachten wel tot het behandelpakket van de zorg die de overheid financiert? Die scherpe keuzes zal de politiek moeten maken. Maar omdat het vaak pijnlijke keuzes zullen zijn, zal ze hierop een visie moeten ontwikkelen en de bevolking keuzes moeten voorleggen. Bijvoorbeeld via een burgerlabo zoals dat bij jullie ooit door de Koning Boudewijnstichting is georganiseerd over terugbetaling van de gezondheidszorg.”

Bewezen niet-effectieve zorg versus niet bewezen effectieve zorg

Maar sommige nakende problemen moet je toch op tijd ondervangen omdat ze anders later in de levensloop escaleren en intensievere of langdurige zorg zullen vereisen?

De Visser: “Nee, een sluimerende depressie of opkomende psychose is een zaak van specialistische zorg die snel moeten kunnen reageren. Maar als iemand somber is gestemd omdat zijn vader pas is overleden, wil dat niet zeggen dat er meteen sprake is van een depressie. De lichtere mentale klachten hebben geen specialistische psychiatrische zorg nodig en kunnen heel goed door het sociale domein, een wijkverpleegkundige of door de huisarts worden opgevangen. Dat zijn de klachten waarvan je mag verwachten dat ze zich niet zullen doorontwikkelen.”

Werner: “Voor veel vormen van zorg is de effectiviteit niet bewezen, daarvan weten we dus niet goed of het werkt. Dat speelt bijvoorbeeld voor allerlei vormen van zorg voor lichte geestelijke klachten. Je moet onderzoeken wat werkt en wat niet. Nog een andere categorie is zorg die bewezen niet-effectief is, waarvan we dus zeker weten dat het niet werkt. Op het eerste gezicht lijkt dat een makkelijker vraagstuk, maar toch zien we dat ook zulke vormen van zorg vaak in het aanbod blijven zitten. Dat heeft vaak te maken met allerlei historisch gegroeide processen en gewoontes – binnen organisaties, door druk van patiënten, commerciële belangen, inkomsten van zorginstellingen. Zo’n situatie is niet wenselijk, los van het feit dat het ook nog eens geld en menselijke inzet kost en ten slotte ten koste van de patiënt kan gaan. Ons advies: stop daar nou eens mee.”

De Visser: “Heel bekende voorbeelden buiten de GGZ zijn MRI-scans voor rugklachten. Die hebben geen therapeutische consequentie. Of mensen van middelbare leeftijd met knieklachten: dan is een artroscopie zinloos. Terwijl dat allemaal wél wordt toegepast en nodeloos veel geld en inzet van schaars personeel kost. Maar ook de protonenbunker en de Da Vinci-robot zijn evengoede voorbeelden die worden ingezet voor aandoeningen waarvan nog niet is aangetoond dat ze (kosten)effectief zijn. De protonenbunker is met name interessant voor tumoren achter het oog en voor oncologische toepassingen bij kinderen. Maar ziekenhuizen willen die ook inzetten bij metastasen van allerlei solide tumoren en daarvoor is nog helemaal geen bewijs geleverd dat het nuttig is. De Da Vinci-robot is nuttig voor bepaalde handelingen bij prostaatkanker, maar bij uitkomst van de behandeling of bij complicaties staat helemaal nog niet vast dat die robot beter opereert dan de menselijke handen van een chirurg. Allemaal voorbeelden van nog niet bewezen effectieve zorg.”

Werner: “Voor zulke vormen van bewezen niet-effectieve zorg is het dus duidelijk dat we dat kunnen en moeten stopzetten. Voor zorg waarvan de effectiviteit niet bewezen is, is verder onderzoek nodig als dat haalbaar en betaalbaar is. Onderzoek is immers ook niet gratis. De derde categorie ten slotte, is bewezen effectieve zorg. Daarvan weten we dat het werkt, maar dat betekent nog niet vanzelfsprekend dat die zorg ook altijd bewezen kosteneffectief is, wat wil zeggen dat de kosten misschien niet altijd opwegen tegen de relatief beperkte gezondheidswinst. In dat laatste zit een groot politiek en maatschappelijk dilemma.”

Ligt er een oplossing in meer en betere preventie, om de tweede en derde lijn te ontlasten?

De Visser: “Dat is een van onze aanbevelingen die aan de politiek zijn gericht: let goed op dat we op vele beleidsdomeinen betrokken moeten zijn om aan meer preventie te kunnen doen, zoals armoedebestrijding, goede begeleiding naar werk, goed onderwijs, goede fysieke leefomgeving. We spreken dan van ‘brede’ preventie. Een verkeerde levensstijl is verantwoordelijk voor circa 20% van de ziektelast: vooral roken, maar ook alcoholmisbruik, ongezonde voeding en te weinig beweging. Tegelijkertijd met de publicatie van onze policy letter in 2018, is een preventieakkoord goedgekeurd op voorstel van de Nederlandse staatssecretaris van het ministerie van Volksgezondheid. In de vier jaar dat dit bestaat, is er in deze determinanten echter geen enkele verbetering opgetreden. Een vijfde van de Nederlandse bevolking rookt, vaak gaat het om mensen met een lagere socio-economische status, waaronder veel zwangere vrouwen met alle funeste gevolgen van dien voor het pasgeboren kind. In onze policy letter van destijds en in ons rapport dat nu voorligt, hebben we opgenomen dat vooral ingezet moet worden op die kwetsbare groepen. Die reageert namelijk niet zo adaptief als de hoger opgeleide groep van de bevolking. De gezondheidsverschillen tussen groepen worden steeds groter. Dus ja, we vragen om zowel brede preventie als preventie gericht op kwetsbare groepen bovenaan de agenda te zetten.”

Werner: “Preventieve wettelijke ingrepen, zoals de frisdranktaks, blijven politiek gevoelig liggen. Onze aanbeveling: stel die beleidsmatige maatregelen openlijk ter discussie. Als samenleving die kampt met schaarste van mensen en middelen moet je kijken naar elke euro die je inzet. Op gezondheidsvlak blijken die wettelijke maatregelen wel bijzonder goed te scoren qua kosteneffectiviteit. Met een politiek taboe op die maatregelen is niemand gebaat, wel integendeel.”

De Visser: “Naast de universele maatregelen is specifieke aandacht nodig voor bepaalde groepen, zeker voor de leeftijdscategorieën van het jonge kind en de jongeren, en in het bijzonder de lager opgeleide groep. Die halen het meeste voordeel uit wat proportioneel universalisme heet. In de Vlaamse vakliteratuur wordt daar vaak naar verwezen. Of het ook veel wordt toegepast, weet ik niet, maar het principe wordt bij jullie wel omarmd.”

Vermaatschappelijking versus participatiemaatschappij

De houdbaarheid van de zorg wordt vaak verhaald op een verhoopte vermaatschappelijking van de zorg. Zien jullie daar heil in?

De Visser: “Wat bij jullie vermaatschappelijking heet, is bij ons de participatiemaatschappij. Toen dat begrip bij ons werd geïntroduceerd – in de periode van de decentralisatie van de zorg – dachten velen ook dat het een door de overheid opgelegde operatie kostenbesparing betekende. Het probleem is dat de 5 miljoen mantelzorgers in Nederland meestal werkende mensen zijn waarop ook nog eens beroep zou gedaan worden om meer uren te maken. Maar ook bij hen slaat de vergrijzing toe. De grafieken tonen een steil dalende curve van mensen die bereid of in staat zijn informele zorg op te nemen.”

Werner: “Vermaatschappelijking kan je niet inzetten als besparing. Ook al is het niet vanuit die achtergrond zo bedoeld, het draait daar in de praktijk vaak wel op uit. En precies dat besparend aspect is menselijk én economisch niet houdbaar.”

De Visser: “We hebben internationaal onderzoek verricht naar ouderenzorg in Denemarken, Duitsland, het VK en Japan. Blijkt dat Denemarken er al anderhalve eeuw geleden op uitkwam dat professionelen de zorg moeten bieden en dat zij niet op een doorgedreven manier kunnen worden aangevuld door mantelzorgers. Ook Denemarken zit aan de limieten van de zorggroei, maar met vermaatschappelijking kan je je als overheid niet rijk rekenen.”

Gijsbert Werner: “Preventieve wettelijke ingrepen, zoals de frisdranktaks, blijven politiek gevoelig liggen. Onze aanbeveling: stel die beleidsmatige maatregelen openlijk ter discussie”

Nederland voerde in 2006 de zorgverzekeringswet in. Moest die toen al geen kostenefficiëntere zorg opleveren?

De Visser: “Om die zorgverzekeraars is een boel te doen. Kijk, zij doen niets anders dan zo doelmatig en efficiënt mogelijk zorg inkopen. Maar daarin ontmoeten ze nogal eens weerstand van artsen die menen dat alleen zij weten wat er aan zorg nodig is en vinden dat bepaalde zorg - ook als daarvan de effectiviteit nog niet is bewezen - door verzekeraars aangekocht moet worden. Zij versterken graag het mantra dat alles wat in de zorg misloopt, de schuld is van de marktwerking waarin de zorgverzekeraars opereren. Niet helemaal fair. De gereguleerde markt heeft niet gebracht wat iedereen verwacht had, dat is waar. Maar als je het vergelijkt met zorgstelsels uit andere landen doet Nederland het zeker niet slechter. Een terugkeer naar het systeem van de ziekenfondsen is ook geen optie, de transitiekosten zouden enorm zijn. Dat systeem werd gecombineerd met particuliere zorgverzekeringen, wat leidde tot een tweedeling in de zorg. Je had ziekenhuizen met klasse-afdelingen die enkel betaalbaar waren met zo’n particuliere verzekering. Dat systeem hebben we wel de wereld uitgeholpen.”

Werner: “Eén ding staat wel vast. Zorgverzekeraars hebben geen beslissing te nemen over wat een extra levensjaar waard is. Dat is de rol van de politiek en die moet haar verantwoordelijkheid daar eindelijk in nemen.”

TEKST: NICO KROLS