“De zoektocht naar efficiëntie in het zorglabyrint”
Nieuw boek over de impact van de staatshervormingen
“De zoektocht naar efficiëntie in het zorglabyrint”
Politicoloog Nicolas Bouteca beschrijft in zijn boek Only in Belgium de impact van de staatshervormingen op de politiek en de samenleving in ons land. We wilden van hem horen welke invloed ze ook hadden en hebben op de gezondheidszorg, en of we na de verkiezingen toe zijn aan een zevende staatshervorming.
Wat we al wisten, is dat de gezondheidszorg in België door de staatshervormingen versnipperd is geraakt over verschillende beleidsniveaus. Tijdens de coronapandemie, schrijft prof. dr. Bouteca (UGent), werd dat nog duidelijker, met negen ministers die verantwoordelijk waren voor de volksgezondheid.
Tandpasta
Staan we voor een zevende staatshervorming die dergelijke aberraties kan oplossen, gesteld dat alle partijen zich achter die idee kunnen scharen? En zouden we niet beter – willen of niet – voor elke nieuwe legislatuur telkens weer een volgende staatshervorming mee in overweging nemen? “We zijn koele minnaars van staatshervormingen in onze nog jonge federale staat”, zegt Bouteca. “Het moeilijke aan het debat is de opvatting dat Vlaanderen uit een staatshervorming het meeste voordeel zou halen. Zeker als het gaat om volksgezondheid en sociale zekerheid. Mijn indruk is hoe dan ook dat er aan Vlaamse kant – in de politiek noch in de sector zelf – veel voorstanders zijn om de gezondheidszorg weer volledig Belgisch te maken. Iedereen voelt aan dat het zeer moeilijk is om volksgezondheid en welzijn terug volledig naar het federale niveau te brengen. Het cliché wil dat eens de tandpasta uit de tube is, hij er niet meer terug in kan. Een aantal partijen staat daar uit ideologische overtuiging ook onmiddellijk voor op zijn achterste poten.”
Staatshervorming in het kwadraat
Bouteca volgde de debatten in het Vlaams parlement waar ook een aantal professionals uit de gezondheidszorg werden gehoord. Onder andere de toenmalige administrateur-generaal van het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid deelde zijn visie over het al dan niet regionaliseren van de zorg. “Uit zijn discours leid ik toch af dat ook hij een verdere decentralisering genegen was, veeleer dan een herfederalisering. Ik kan dat standpunt eveneens volgen omdat herfederaliseren een veel moeilijker, zo niet onhaalbaar, proces is. Of je daar nu ideologisch voor of tegen bent. Inzake besluitvorming en puur praktisch gezien is herfederaliseren een soort staatshervorming in het kwadraat. Je moet namelijk niet alleen beslissen welke bevoegdheden terug naar het federale niveau gebracht worden. Maar je moet nog een bijkomende discussie voeren: welk nieuw federaal beleid ga je voeren, en hoe? Want dat federale beleid bestaat niet of niet meer. Het is immers jaren geleden naar de deelstaten overgeheveld. Vandaar dat het makkelijker lijkt om op het niveau van de deelstaten bepaalde domeinen opnieuw samen te brengen of te homogeniseren.”
Gezelschapsspel
De huidige versnippering van bevoegdheden zorgt intussen wel voor een gebrek aan duidelijke verantwoordelijkheid en transparantie, wat het concept van accountability in gevaar brengt, schrijft Bouteca ook. Hij wijst daarbij op het feit dat politici tijdens verkiezingscampagnes vaak de federale en deelstaatniveaus vermengen, wat het probleem van bevoegdheidsvervlechting verergert en leidt tot een democratisch tekort.
“Eigenlijk wil iedereen het gezelschapsspel beginnen te spelen zonder eerst de saaie spelregels te lezen”
“Politici hebben het tijdens verkiezingscampagnes liever helemaal niet over staatshervorming”, zegt Bouteca. “Ze denken: te moeilijk en de Belg ligt er niet van wakker. Dat is jammer. Meestal draaien campagnes rond sociaal-economische thema's en over de begroting. De begroting is nu eenmaal van alles de essentie, waarin alle beleidskeuzes samenkomen. Maar ik denk hetzelfde over de staatshervorming. Want die bepaalt hoe we onze politiek organiseren, hoe de regels in elkaar zitten. Ze schept net duidelijkheid in de spelregels over de verdeling van budgetten. Vergelijk het met een gezelschapsspel. Eigenlijk wil iedereen het nieuwe gezelschapsspel onmiddellijk beginnen te spelen zonder eerst de saaie spelregels te lezen. Maar je komt er algauw op uit dat, als je het spel goed en eerlijk wil spelen, je de regels er dan toch moet op naslaan. Net zo kan je de Belgische politiek niet begrijpen als je niet weet hoe de staatsstructuur in elkaar zit. Vandaar mijn boek. Na de verkiezingen zal een nieuwe staatshervorming wellicht weer op tafel komen.”
Zelfde thema’s, andere prioriteiten
De dynamiek van de debatten in België over een staatshervorming wordt sterk bepaald door de politieke partijen, die het gesprek tussen burgers sturen en beïnvloeden. Ondanks de perceptie van verschillen tussen Vlamingen en Franstaligen, blijkt uit onderzoek dat hun opvattingen over belangrijke kwesties zoals migratie, sociale zekerheid en vermogensbelastingen grotendeels overeenkomen. De prioriteiten verschillen echter, waarbij bepaalde onderwerpen in de ene regio meer aandacht krijgen dan in de andere, voornamelijk vanwege de focus die de politieke partijen leggen.
“Tijdens verkiezingscampagnes vermengen politici vaak de federale en deelstaatniveaus”
Bouteca: “Het klopt dat Vlamingen en Walen op concrete thema’s niet erg veel met elkaar van mening verschillen. Zoals over migratiekwesties. Maar migratie weegt bij Vlamingen wel veel meer door voor het bepalen van hun stem. De programma’s van de partijen liggen daardoor wel ver uit elkaar. Dat maakt het moeilijk om samen te besturen en daar ligt de basis voor de vraag naar meer autonomie. Autonomie moet een einde maken aan de onbestuurbaarheid van het land. Het voortbestaan van België wordt dan ook niet bedreigd door een brede romantische, nationalistische beweging zoals in Catalonië of Schotland, maar door de overtuiging bij heel wat burgers dat België niet meer werkt.”
Autonomie versus samenwerking
Bouteca drukt tijdens ons gesprek op het belang van een balans tussen regionale autonomie enerzijds en samenwerking anderzijds, zeker als het gaat om de efficiëntie, kwaliteit en toegankelijkheid van zorg te waarborgen. “De gezondheidszorg is een kluwen geworden, een enorm labyrint. Het is nu misschien wel het moeilijkste bevoegdheidsdomein van allemaal, omdat het zo ondoorzichtig is en met veel andere domeinen samenhangt, zoals bijvoorbeeld met welzijn. Een staatshervorming dringt zich op, maar zit gevangen in een politiek strategisch spel. Nochtans zullen we moeten investeren in samenwerking. Een gezond federalisme betekent niet alleen meer autonomie, maar ook goed gestructureerde samenwerking. Misschien biedt zich daar wel een politieke deal aan: langs de ene kant meer autonomie, langs de andere kant meer samenwerking, zeker in tijden van crisis. De coronapandemie heeft aangetoond dat we beter hadden kunnen samenwerken. Ik wil niet gezegd hebben dat onze federale structuur ervoor gezorgd heeft dat we in ons land meer coronadoden hadden dan in andere landen. Dat is niet zo. Wetenschappelijk onderzoek toont dat aan. Er zijn federale staten die het heel goed hebben gedaan, zoals Canada en Australië. En er zijn federale staten die het zeer slecht hebben gedaan, zoals de Verenigde Staten. Er zijn ook unitaire staten die het goed hebben gedaan en unitaire staten die het slecht hebben gedaan.”
Wollig leiderschap versus rationele efficiëntie
Samenwerking en structurering maakt een systeem doorgaans ook efficiënter, dus lijkt het geen gek idee het beleid voor gezondheidszorg meer samen te brengen. In de geestelijke gezondheidszorg was de algemene verzuchting van de recentste Staten-Generaal: “Ministers, spreek met één stem. Wat uw antwoord op onze vraag ook is, laat het één antwoord zijn, en verwijs niet naar elkaar.”
“Dat verwijzen naar elkaar is simpelweg paraplu-politiek en slecht bestuur”, vindt Bouteca. “Dat zou je kunnen oplossen door alles weer in één hand samen te brengen, maar dat is niet evident. Politici moeten zich er vooral van bewust zijn dat ze zich nog meer dan in een unitaire staat verantwoordelijk moeten opstellen. Een federale staat vereist – en ik weet dat het wollig klinkt – leiderschap.”
“Een gezond federalisme betekent niet alleen meer autonomie, maar ook goed gestructureerde samenwerking”
Bouteca maakt wel de bijkomende bedenking dat de complexiteit van een federale staat dan wel méér samenwerking én ook sterke leiders vereist om effectief te besturen, maar dat die samenwerking in ons ‘centrifugaal federalisme’ ook moeilijk ligt omdat het federalisme bij ons er niet is gekomen vanuit de wens om dingen samen te doen, maar om te verhinderen dat België uit elkaar zou vallen. In een dergelijke situatie wordt het moeilijker voor de federale overheid om deelstaten te dwingen tot naleving van federale beleidslijnen. Dat staat in contrast met het ‘centripetale federalisme’ van landen als de Verenigde Staten en Zwitserland, waar federale samenwerking historisch gezien meer op vrijwillige basis plaatsvond. Bouteca: “Het Belgische federale systeem lijkt zich niet te lenen voor verplichte samenwerking, maar het is toch essentieel dat er samenwerking is en het bestuur effectief verbetert.”
Sociale zekerheid als politieke hefboom
Wat doen we dan met het opportunistische fenomeen dat de sociale zekerheid het instrument bij uitstek is geworden om aan identiteitspolitiek te doen? “Sociale politiek is inderdaad een manier om aan natievorming te doen”, zegt Bouteca. “De sociale zekerheid kan zowel ingezet worden om vorm te geven aan een Vlaamse, maar evengoed aan een Belgische identiteit. Vooral in de regering Peeters II, toen de socialisten samen met de Vlaams-nationalisten in de regering zaten, werd in sociale politiek geïnvesteerd om meer Vlaams zelfbewustzijn te creëren en een Vlaamse welvaartsstaat uit te bouwen. De deelstaten kunnen wel degelijk labo’s van goed bestuur zijn. Als we elkaars goede voorbeelden en geslaagde experimenten overnemen, vind ik dat een goede zaak. Al blijft er altijd de vraag van de haalbaarheid. Denk aan de zorgverzekering. Die werkt goed in Vlaanderen, maar in Wallonië blijkt die niet betaalbaar.”
Levensvatbaarheid van de welvaartsstaat
Het debat over de financiële levensvatbaarheid van onze welvaartsstaat draait voornamelijk om de toenemende kosten van gezondheidszorg, verergerd door de vergrijzing. Door de deelstaten meer verantwoordelijk te maken voor de uitgaven in de gezondheidszorg zal er misschien zorgvuldiger met het geld worden omgesprongen, denkt Bouteca. Het federale geld wordt dan op basis van objectieve parameters - zoals het aantal ouderen in de bevolking - verdeeld en wie meer nodig heeft dan het uit de federale pot krijgt, moet zelf instaan voor de financiering. Bouteca: “Nu worden deelstaten die zich risicovoller opstellen, door bijvoorbeeld weinig in ziektepreventie te investeren, niet afgestraft. De kosten zijn toch voor het federale niveau. Omgekeerd wordt wie investeert in preventie niet beloond. Door een financieringssysteem op te zetten waarbij de deelstaten zelf de vruchten plukken van hun preventie-inspanningen kunnen de ziektekosten misschien naar beneden. Dergelijke responsabilisering zou de druk op de gezondheidszorgkosten kunnen verminderen en de verlieslatende federale begroting kunnen helpen stutten.”
TEKST: NICO KROLS
Only in Belgium. Een geschiedenis van de Belgische staatshervormingen, Ertsberg, 2024, 464 p.
Uitgever Ertsberg biedt onze lezers 10% korting én gratis verzending bij aankoop van het boek. Gebruik code KG5XKK5Q.
Reactie toevoegen