HIGH & INTENSIVE CARE PSYCHIATRISCHE ZORG

"Door afzondering te vermijden, blijft de relatie tussen patiënt en hulpverlener gevrijwaard"

Juli 2021

Het High & Intensive Care-model voor acute psychiatrische zorg waaide enkele jaren geleden over uit Nederland om vrijheidsbeperkende maatregelen als afzondering en fixatie te beperken. “We proberen altijd in contact te blijven met de patiënt, ook op moeilijke momenten.” 

Drang en dwang zijn in de acute psychiatrische zorg heikele thema’s. Bij onze noorderburen wordt al een tiental jaar gewerkt met het zogenaamde HIC-model: High & Intensive Care. Hoofddoel is om patiënten met een acute psychiatrische crisis nooit alleen te laten en zo weinig mogelijk vormen van drang en dwang - zoals afzondering en fixatie - toe te passen. In 2017 waaide het model over naar ons land en intussen zijn negen Belgische ziekenhuizen ermee aan de slag. Een daarvan is Zorggroep Multiversum, dat het HIC-model toepast in de gesloten opnameafdeling Intro 2.

“In 2014 begonnen we met ons team steeds vaker stil te staan bij vrijheidsbeperkende maatregelen”, vertelt zorginhoudelijk coördinator Kathleen Lodewyckx.“Er werden regelmatig patiënten in afzondering geplaatst. Vaak niet zozeer om hun eigen veiligheid te garanderen, maar wel om andere patiënten minder te belasten en de groepsdynamiek niet onder druk te zetten. Eigenlijk klopt dat niet. Dus gingen we op zoek naar manieren om dat te beperken. We gingen toen met enkele leden van het team op bezoek bij een HIC-afdeling in Nederland en dat model sprak ons meteen aan. In 2017 zijn we er effectief zelf mee aan de slag gegaan.”

“Op korte termijn is het misschien ‘makkelijker’ om een patiënt omwille van agressief gedrag te isoleren. Maar op lange termijn is het veel beter om het contact te houden”

Zorg opschalen

De gesloten afdeling Intro 2 werd toen opgesplitst in twee delen, vertelt coördinator Jeff Van Roie. “Er is een High Care (HC) en een Intensive Care (IC). Op de HC zijn 20 bedden en daarnaast zijn er op de IC vijf individuele kamers. Mensen die op een gesloten afdeling als de onze terechtkomen, hebben acute psychische problemen. Heel vaak gaat het om patiënten met een psychose, bipolaire stoornis, zware depressie of suïcidaal gedrag. 80% van de patiënten wordt gedwongen opgenomen, de meesten met een spoedprocedure. Concreet wil dat zeggen dat mensen vaak ’s avonds of ’s nachts door de politie naar hier worden gebracht en agressief gedrag vertonen. Vroeger was het de gewoonte dat zij hun eerste nacht standaard in een extra beveiligde kamer doorbrachten. Dat proberen we nu te vermijden. Vaak gaat een van onze medewerkers even met hen naar zo’n extra beveiligde kamer om een kort gesprek te voeren en tot rust te komen, maar de patiënt wordt nooit alleen gelaten. Nabijheid is een van de kernpunten van HIC. Doorgaans kalmeert de patiënt vrij snel, waardoor hij naar zijn kamer op de HC kan komen.”

De IC is dan ook geen aparte afdeling, maar een soort schakelinstrument. “Iedereen die hier wordt opgenomen, krijgt een bed op de HC. Enkel wanneer iemand ernstig ontregeld raakt en bijvoorbeeld agressief gedrag vertoont of een suïcidepoging onderneemt, verwijzen we hem door naar de IC voor meer intensieve begeleiding en observatie. De zorg wordt er opgeschaald. Maar zodra het mogelijk is - soms na enkele uren, soms na een week - kan de patiënt terugkeren naar de HC.”

Kathleen Lodewyckx: “HIC gaat over patiënten en hun context, maar het vraagt ook veel van een team. Door moeilijke situaties te bespreken, leer je heel veel voor de toekomst.”

Minder escalaties

“Een van de belangrijkste aspecten van het HIC-model is dat onze zorgverleners altijd alert zijn voor spanningen”, vertelt Kathleen. “Escalaties ontstaan nooit uit het niets, dat gaat in fases. Daarom is het belangrijk om kleine spanningen meteen te detecteren en samen met de patiënt op zoek te gaan naar een manier om daarmee om te gaan. We werken nu ook aan een ‘signaliseringsplan’: een instrument voor patiënten en zorgverleners om bepaalde fases van een crisis te herkennen. Als een patiënt merkt dat hij in een ‘oranje’ fase terechtkomt en leert om dan bepaalde stappen te zetten, kan hij voorkomen dat hij in het ‘rood’ gaat. Een heel andere manier van denken dan vroeger, toen de zorgverlener zelf besliste dat een patiënt rust nodig had en hem dus even in afzondering plaatste.”

Door op deze manier te werken, zijn er minder escalaties. Maar je kunt ze nooit helemaal uitsluiten, geeft Kathleen toe. “Als het toch escaleert, hebben we verschillende mogelijkheden om de patiënt opnieuw tot rust te brengen: een gesprek, een wandeling, creatieve activiteiten... En patiënten kunnen zich ook even terugtrekken in onze comfort room: een gezellige kamer met een sofa, rustgevend behangpapier, muziek… Dat is zeker geen isolatiekamer: er wordt geen dwang
gebruikt, patiënten kunnen hier op eigen vraag gebruik van maken en ook weer vertrekken als zij dit wensen. Er is ook altijd een begeleider in de buurt, want nabijheid is cruciaal.”

“Escalaties ontstaan nooit uit het niets, dat gaat in fases. Daarom is het belangrijk om kleine spanningenmeteen te detecteren”

Zelfregie

Natuurlijk vraagt dit allemaal veel inzet en energie van de zorgverleners, vertelt Kathleen. “Op korte termijn is het misschien ‘makkelijker’ om een patiënt wegens agressief gedrag te isoleren. Maar op lange termijn is het veel beter om het contact te houden. Afzondering gaat heel vaak gepaard met verzet en meer agressie. Bovendien kan het nieuwe trauma’s opleveren en de relatie tussen patiënt en zorgverlener verzuren. Als je in contact blijft en samen door moeilijke momenten gaat, blijft die relatie gevrijwaard. In de toekomst wordt het dan ook makkelijker om nieuwe crisissen op te vangen.”

En doordat patiënten zelf ook signalen van een crisis leren te herkennen, werken ze actief mee aan hun eigen herstel, aldus Jeff. “Een van de belangrijkste pijlers van HIC is zelfregie: we proberen de periode op de gesloten afdeling zo kort mogelijk te houden, maximaal drie weken. Vanaf de eerste moment van de opname wordt gewerkt aan het vertrek.” Daarom is het belangrijk om de context van de patiënt zoveel mogelijk te betrekken, vult Kathleen aan. “We proberen altijd zo snel mogelijk na opname een zorgafstemmingsgesprek in te plannen met de patiënt en zijn omgeving: partner, kinderen, ouders, maar bijvoorbeeld ook een ambulante behandelaar. Al is het niet makkelijk om iedereen al na enkele uren rond de tafel te krijgen.”

Als patiënten dat willen, kunnen ze ook in de familiekamer verblijven, waar 24 uur op 24 een familielid of vriend aanwezig mag zijn, vertelt Jeff. “Voor bepaalde patiënten kan de aanwezigheid van een vertrouwenspersoon drempelverlagend en angstreducerend werken. Denk bijvoorbeeld aan iemand die voor het eerst wordt opgenomen wegens een acute psychose: dat kan heel beangstigend zijn, waardoor het fijn is om iemand bekend in de buurt te hebben.”

Jeff Van Roie: “Doordat patiënten zelf ook signalen van een crisis leren te herkennen, werken ze actief mee aan hun eigen herstel.”

Knelpunten

Kathleen en Jeff zijn beiden erg positief over de HIC-werking, al zijn er natuurlijk wel wat knelpunten. “Eén-op-één-begeleiding is cruciaal in de IC, maar door een krappe personeelsbezetting is dat niet altijd haalbaar. In het weekend hebben we bijvoorbeeld minder personeel: als er dan iemand in crisis wordt binnengebracht en tegelijk een andere patiënt individuele begeleiding nodig heeft, kom je er niet. We kunnen ook niet voorspellen wanneer een situatie zal escaleren en er dus extra handen nodig zijn”, legt Van Roie uit. 

“In het begin hadden onze medewerkers ook wel twijfels en vragen”, vertelt Kathleen. “Iederéén wil dat er minder dwangmaatregelen zijn, maar het is soms moeilijk om een evenwicht te vinden: hoelang kun je wachten met ingrijpen wanneer de situatie toch escaleert? Daarom hechten we veel belang aan de teambesprekingen en debriefings: wanneer er bijvoorbeeld een situatie met agressie is geweest, moeten hulpverleners dat kunnen bespreken met hun collega’s. HIC gaat over patiënten en hun context, maar het vraagt ook veel van een team. Door moeilijke situaties te bespreken, leer je heel veel voor de toekomst.”

TEKST: STEFANIE VAN DEN BROECK • BEELD: SOPHIE NUYTTEN

“Dankzij de HIC-audits leren we veel van elkaar” 

Vorig jaar werd de HIC-monitor in Vlaanderen gelanceerd. Intussen is de eerste audit achter de rug en kan er geëvalueerd worden, vertelt Karel Vandesteene, zorgmanager bij Karus en hoofd van het lerend netwerk rond HIC. 

Wat is de HIC-monitor precies?

“Het is een modelgetrouwheidsschaal: aan de hand van 53 verschillende factoren kun je nagaan hoever een organisatie staat in de toepassing van het HIC-model. In Nederland hebben ze al veel langer zo’n monitor en die is daar ook al wetenschappelijk onderzocht. Hoe hoger de score, hoe minder kans op vrijheidsbeperkende maatregelen. Omdat wij een heel ander zorglandschap hebben, hebben we hun monitor “verbelgischt”. Onze versie is nog niet evidence based, maar er loopt nu wel een onderzoek naar de effecten van HIC in België.”

Karel Vandesteene: "Een HIC-werking vraagt een ongelofelijke inzet en toewijding van de organisatie en haar medewerkers." 

Hoe verliep de eerste audit?

“We vonden het belangrijk om een nulmeting te doen, zodat organisaties weten waar ze staan. Per HIC-afdeling hebben we twee HIC-auditoren opgeleid die allemaal een eerste audit hebben gedaan bij een HIC van een andere organisatie. Het is fantastisch om te zien hoe een ploeg van 18 believers is ontstaan: echte HIC-ambassadeurs die met veel enthousiasme en nieuwsgierigheid te werk gaan. Dat past binnen de visie van ons lerend netwerk: naast de audit organiseren we ook momenten van expertisedeling, vorming en wisselleren.”

Welke lessen kunnen we al trekken?

“Eén aspect dat vaak terugkeert, is het zorgafstemmingsgesprek: binnen de 24 uur na een opname moeten alle relevante actoren rond de tafel worden gezet om te praten over het behandeltraject. Dat is niet altijd eenvoudig, zeker in regio’s waar de mobiele teams nog niet goed aansluiten bij de HIC-afdelingen. Ook een huisarts snel betrekken is vaak nog een uitdaging.

Ten slotte heb ik nog een belangrijk signaal voor de overheid. Een HIC-werking vraagt een ongelofelijke inzet en toewijding van de organisatie en haar medewerkers. Goede zorg aan patiënten is nabije zorg. Zorg die kan worden opgeschaald als een patiënt onder toegenomen spanning komt te staan. Alleen op die manier kunnen we preventief optreden en dus afzonderingen vermijden. Maar alle HIC-organisaties kampen met een tekort aan personeel om de cruciale één-op-één-zorg altijd waar te kunnen maken. Hopelijk wordt hier in de toekomst nog extra in geïnvesteerd.”