INTERVIEW MET GEZONDHEIDSECONOOM LIEVEN ANNEMANS

BESPAREN OP PREVENTIE EN GEZONDHEIDSPROMOTIE?
TOTAAL ONLOGISCH

Maart 2020

Eind vorig jaar ging een schok door het Vlaamse welzijns- en gezondheidslandschap toen kersvers minister Wouter Beke besloot om stevig te besparen op preventieve hulp. Intussen is een groot deel van die beslissing teruggedraaid. Terecht, vindt gezondheidseconoom Lieven Annemans (UGent) “Universele preventie is binnen de volledige gezondheidszorg het meest kosteneffectief. Als je daarop bespaart, is de logica ver zoek.”

U bent een belangrijk voorvechter van meer preventie in de gezondheidszorg. Hoe is dat inzicht gegroeid?
Ik werk intussen al 25 jaar als gezondheidseconoom: dan kom je honderden projecten en onderzoeksresultaten tegen. Er zijn verschillende manieren om je geld goed te besteden binnen de gezondheidszorg, maar steevast komen gezondheidspromotie en preventie – en dan vooral universele preventie – als de meest efficiënte naar voren. Universele preventie wil zeggen dat je een hele bevolking(sgroep) bereikt. Minder zout aan het brood toevoegen is een goed voorbeeld. Of in scholen enkel nog water en gezonde voeding aanbieden. De kost per persoon is laag, het effect gigantisch. Daarnaast zijn er nog drie vormen van preventie. Bij selectieve preventie richt je je op risicogroepen. Een actie rond mentale gezondheid voor mensen die het socio-economisch moeilijk hebben, bijvoorbeeld. En dan is er geïndiceerde preventie, voor mensen die al een probleem ontwikkelen. Zo moet je mensen met een hoge bloeddruk aanmoedigen om gezond te eten, om te voorkomen dat er meer problemen ontstaan. En ten slotte is er nog zorggerelateerde preventie: hoe vermijd je bijvoorbeeld dat iemand die een depressie heeft overwonnen, hervalt?

Zou de Belg gezonder en gelukkiger zijn, mocht er meer in preventie worden geïnvesteerd?
Ja. Volgende vraag! (lacht) We weten al lang dat een gezonde levensstijl – genoeg bewegen, gevarieerd eten, niet roken, matig alcohol drinken... – de gezondheid van mensen verbetert. Maar de laatste jaren komen steeds meer mogelijkheden aan het licht om ook de mentale gezondheid te verbeteren. Door meer te bewegen bijvoorbeeld. Maar ook door jongeren op middelbare scholen technieken aan te reiken om beter met elkaar te communiceren. Ook dát is een vorm van universele preventie. En die verbetert de kans op een gelukkig leven.

Eind vorig jaar was er veel ophef omdat minister van Welzijn Wouter Beke besliste om fors te snoeien in preventie. Schrok u van die beslissing?
Ik had al een paar waarschuwingssignalen ontvangen van mensen uit de sector, die vreesden dat er nogal lineair bespaard zou worden. Zelf was ik er eigenlijk gerust in. Ik had de visienota van Beke gelezen, waarin letterlijk staat dat preventie zichzelf terugverdient. Dus vermoedde ik dat ze wel goed zouden nadenken en zeker niet veralgemeend zouden besparen. Uiteindelijk zijn sommige zaken inderdaad de dans ontsprongen. Zo wordt de HPV-vaccinatie (tegen het humaan papillomavirus, red.) uitgebreid: een zeer goede zaak. Maar toch vind ik dat er nog te lineair is geredeneerd, waardoor ook erg goede, kosteneffectieve initiatieven – vooral met expertise rond gezonde levensstijl – eraan moeten geloven. Dus ja, ik was geschrokken. Maar ter verdediging van de minister: het moest heel snel gaan. Gelukkig is er sindsdien al een deel geremedieerd, na gesprekken met de sector.

Legt minister Beke wel de juiste klemtoon? Hij investeert meer in ziektepreventie dan in gezondheidspromotie.
Ziektepreventie, in de vorm van vaccinaties bijvoorbeeld, is ook erg doeltreffend en kosteneffectief. Dat is dus zeker geen slechte investering. Maar aan gezondheidspromotie mag je eigenlijk niet raken. Omdat we nog een inhaalmanoeuvre moeten maken, want historisch gezien hinken we als land achterop. Bovendien investeren we ook nu nog minder dan het Europese gemiddelde. Terwijl het toch het meest kosteneffectieve is wat je kunt doen. Als je dan bespaart, is de logica ver zoek.

Waarom wordt dan toch zo weinig geïnvesteerd?
Volgende vraag! (lacht) Ik denk dat we historisch een beetje de boot hebben gemist. Ik ben ervan overtuigd dat de minister van Gezondheid ook de eerste minister zou moeten zijn, zodat hij wat meer power zou hebben om moeilijke beslissingen te nemen. Ik ben geen specialist in wegenwerken, maar als ik zie dat bestaande wegen in goede staat plots weer worden opengelegd, gewoon om ze te verfraaien of een rond punt aan te leggen, dan frons ik toch de wenkbrauwen. Als je dan naar kosten en baten kijkt, is dat veel minder efficiënt dan gezondheidspromotie.

Is gezondheidspromotie enkel een taak voor de overheid? Of ook voor bedrijven en scholen bijvoorbeeld?
Zeker. ‘Health is in all policies’: ook dat stond in de visienota. Dat wil zeggen dat de minister van Werk erop moet toezien dat werkgevers gezondheid als een prio­riteit zien. En dat de minister van Onderwijs scholen moet aanmoedigen of zelfs verplichten om bij hun leerlingen een gezonde levensstijl te promoten. Slim gezien, want daardoor moeten die andere ministers daarvoor ook budget vrijmaken. Maar met middelen alleen red je het niet, er is ook expertise nodig. Als een school wil investeren in gezondheid, komt er meer bij kijken dan enkel gevarieerde maaltijden. Dan geldt het BOEM-principe: je moet inzetten op Begeleiding, de Omgeving aanpassen, Educatie en indien nodig ook strenge Maatregelen nemen. Ouders verbieden om nog zoetigheden mee te geven naar school, bijvoorbeeld. En het is ook op die expertise dat men nu bespaart.

Kan de minister van Onderwijs zulke regels niet gewoon opleggen aan álle scholen?
Zo’n top-down-aanpak kan werken, maar in ons land hebben we daar niet zoveel ervaring mee. In de Scandinavische landen lukt dat wel. Neem nu Finland: dat is op enkele decennia uitgegroeid van een zeer ongezond land tot een zeer gezond. Op scholen krijgen leerlingen daar enkel nog gezonde voeding en water, en ook de andere BOEM-voorwaarden zijn ingevuld. Eenmaal dat plan klaar was, heeft iedereen het gevolgd. Bij ons is de boodschap vaker: kies maar. Dan heb je early adopters, die er vol overtuiging invliegen, maar soms expertise en ondersteuning missen. Daarnaast zijn er scholen die zich afwachtend opstellen. En je hebt ook een deel dat tegenwerkt: hoe durf je aan onze vrijheid te raken?

Dat gevoel leeft ook bij burgers. Veel mensen zijn boos omdat er zoveel wordt verboden. Hoe vermijd je dat ‘wijzende vingertje’?
In Finland vonden weinig ouders dat hun privéleven werd geschaad toen kinderen enkel nog gezonde voeding kregen op school. Net omdat die actie tot in de puntjes was voorbereid, met veel overleg en correcte informatie. En als je dan ook nog kunt tonen dat gezonde voeding super­lekker is, zal niemand tegensputteren. Of neem een ander voorbeeld, uit Zweden. Daar lopen op middelbare scholen programma’s om pestgedrag te vermijden, waarbij ook de ouders betrokken worden. Er wordt niet met een beschuldigend vingertje gewezen naar pesters, maar gekeken naar de impact op slachtoffers. Stilaan beseft iedereen dat een omgeving waarin niet gepest wordt, tien keer fijner is, voor iederéén. Maar daarom is expertise zo belangrijk. Aan de UGent hebben we nu de opleiding Master in de Gezondheidsbevordering. De studenten leren hoe ze het gedrag van mensen kunnen veranderen, zonder dat het paternalistisch overkomt. De truc is ervoor te zorgen dat mensen het zelf willen en het zelfs leuk vinden. Daarvoor heb je correcte informatie nodig, in de juiste hoeveelheid – niet te weinig maar ook geen overload – en stijl, het juiste aanbod én een snel resultaat.

“De zorgvoorzieningen zitten vol specialisten op het vlak van genezing, maar niet altijd op het vlak van preventie. Je kunt natuurlijk niet eisen dat elke arts, verpleegkundige en kinesist plots een gezondheidspromotor wordt. Maar er zou wel meer samenwerking mogen zijn.”

En wat met de veelbesproken vet- of suiker­taks: is die efficiënt?
Dat is een laatste toevlucht, als al de rest niet werkt. Het is effectiever om met de industrie samen te werken, zodat voeding gezonder wordt. Daar wordt volop aan gewerkt. Maar zo’n taks kan dus ook een optie zijn. Maar dan moet je minstens 20% heffen op frisdrank, anders heeft het geen zin. En belangrijk: er moeten ook subsidies tegenover staan, zodat gezonde voeding goedkoper wordt. Anders worden mensen in armoede het slachtoffer. En ten slotte zou ik ook iets doen aan de naam: als je zoiets een ‘gezondheidsbijdrage’ noemt, in plaats van een taks, klinkt het al minder pesterig. Je moet mensen duidelijk maken dat het draait om gezonde alternatieven, niet zomaar om een extra belasting.

Wat met de gezondheidssector zelf? Besteden ziekenhuizen, woonzorgcentra en andere voorzieningen genoeg aandacht aan preventie?
Daar raakt u toch een zere plek aan. Veel werknemers in die sector leiden geen al te gezond leven. De zorgvoorzieningen zitten vol specialisten op het vlak van genezing, maar niet altijd op het vlak van preventie. Je kunt natuurlijk niet eisen dat elke arts, verpleegkundige en kinesist plots een gezondheidspromotor wordt. Maar er zou wel meer samenwerking mogen zijn. Er zijn nu al enkele mooie projecten. Huisartsen kunnen bijvoorbeeld beweging voorschrijven, aan mensen met prediabetes bijvoorbeeld. Maar het kan nog veel beter. Soms hoor ik dat een gemeente een cursus ‘gezond koken’ organiseert, maar dat de huisartsen niet op de hoogte zijn, waardoor ze er ook niet enthousiast over zijn.

Er wordt vaak geschermd met cijfers: één euro in preventie zal een veelvoud besparen voor de ziekteverzekering. Maar kan dat wel zo makkelijk becijferd worden?
Daar dienen gezondheidseconomen voor. Maar met hen moet je opletten. (lacht) Wij voelen soms de verleiding om er sterke cijfers op te plakken: ‘elke euro in gezondheidspromotie verdient zich vier keer terug’. Dat is wel degelijk gebaseerd op grondige studies. Maar in die studies zitten helaas altijd onzekere factoren. Gemiddeld kloppen die cijfers, maar als één of twee variabelen veranderen, verandert alles. Wij proberen zo genuanceerd mogelijk te communiceren, maar de media hebben natuurlijk ook sprekende koppen nodig. 

“Ik ben ervan overtuigd dat de minister van Gezondheid ook de eerste minister zou moeten zijn, zodat hij wat meer power zou hebben om moeilijke beslissingen te nemen.”

Bij een Europees project rond beweging en gezonde voeding in de kleuterklas, ontdekten we dat zoiets zeer goede resultaten kan hebben: die kindjes dronken meer water en waren actiever. Dus zochten wij, gezondheidseconomen, naar studies waaruit blijkt dat kinderen die op vijf jaar gezond zijn, dat op hun 18de vaak ook nog zijn. Plus: wie op zijn 18de zwaarlijvig is, heeft op zijn 50ste veel meer kans om dat nog steeds te zijn. Kort door de bocht kun je uit zulke studies afleiden dat als je nu investeert in kleuters, je zeer veel zult besparen over 50 jaar. Bij zo’n berekening spelen natuurlijk veel onzekere factoren. Maar hebben we een andere keuze? Moeten we die kinderen eerst 50 jaar opvolgen en dan pas iets veranderen? Als beleids­maker ben je nu eenmaal afhankelijk van voorspellingen.

Preventie heeft ook een schaduwzijde. Denk maar aan de grootschalige screenings op verschillende kankers. Die leiden tot overdiagnose, veel mensen worden onnodig patiënt.
Van de vorige minister, Jo Vandeurzen, kregen we een tijdje geleden de vraag om een kosten-batenanalyse te maken van enkele screenings, voor borstkanker, baarmoederhalskanker en darmkanker. Daaruit bleek dat die wel degelijk hun geld waard zijn, als je ze correct toepast – bij de juiste mensen, met de juiste techniek én de juiste frequentie. Bij prostaatkanker ligt dat veel moeilijker, omdat er niet genoeg bewijs is dat de positieve effecten opwegen tegen de negatieve. Zoiets moet je onderzoeken met harde cijfers, niet met slogans of anekdotes. Als ik iemand hoor zeggen dat zijn grootvader elke dag frieten at en toch 95 jaar is geworden, denk ik: ‘wel, proficiat’. Maar daar kunnen we niets op baseren. We beginnen trouwens steeds meer te ontdekken dat iedereen verschillend is: een aanpak die gemiddeld zeer goed werkt, heeft bij sommige mensen totaal geen resultaat. Dat wordt dé uitdaging voor de toekomst: een veel individuelere aanpak, op basis van genetische kennis, maar met behoud van de solidariteit.

Maar is dat soort doorgedreven preventie, met volledige genetische screenings bijvoorbeeld, geen vorm van medische overconsumptie?
We moeten inderdaad opletten dat we niet obsessief met onze gezondheid bezig zijn, want dan gaat de mentale gezondheid er weer onder lijden. Het moet een beetje plezant blijven. (glimlacht) Er is trouwens nog een andere trend die eraan komt: het zogenaamde transhumanisme, waarbij je – als we niet opletten – een nieuwe elite van geüpgrade mensen krijgt. Ik ben geen ethicus, maar als samenleving moeten we heel dringend nadenken over wat we ethisch toelaatbaar vinden.

U leidt ook het Nationaal Geluksonderzoek. Wat kunnen we daaruit leren, met het oog op preventie?
Een van de pijnpunten uit dat onderzoek was eenzaamheid, iets waar zeer veel Belgen mee kampen. En we weten uit onderzoek dat daar gezondheidsrisico’s aan vasthangen. Het beleid moet daartegen strijden – er zijn al veel steden en gemeenten die dat fantastisch doen. Maar wij hebben zelf ook allemaal een belangrijke verantwoordelijkheid. Veel mensen besteden hun vrije tijd aan sociale media en Netflix. Terwijl net aangetoond is dat je véél gelukkiger wordt als je je aansluit bij een groep. Dat kan een sportclub zijn, een culturele vereniging of – misschien nog de beste optie – vrijwilligerswerk. Altruïsten zijn overigens gemiddeld gelukkiger en maken ook anderen gelukkiger.

TEKST: STEFANIE VAN DEN BROECK • BEELD: JAN LOCUS