Kwaliteit van zorg bij Emmaüs

“We creëren een kwaliteitskader waarin iedereen naar waarde wordt geschat, op elk niveau”

Met Hoezo, zorg?! publiceert Emmaüs vzw een inspiratieboek over kwaliteitsvolle zorg. Co-auteur Johan Boxstaens, opleidingshoofd Sociaal Werk aan Karel de Grote Hogeschool, leidde het onderzoek. Bart Reynders, psycholoog in PC Bethanië, zat in de interne stuurgroep.

Er is al veel gezegd en geschreven over zorgkwaliteit. Waarom dan toch nog dit boek?

Bart Reynders: “De voorbije jaren trok een hele ‘accreditatiegolf’ door de ziekenhuizen, met veel voor- en tegenstanders. Kwaliteit van zorg is iets heel kwetsbaars en goede bedoelingen kunnen ook ongewenste neveneffecten hebben. Zulke modellen hebben vaak minder aandacht voor het therapeutische proces en de therapeutische relatie die nog altijd het belangrijkste zijn in zorg. Binnen Emmaüs hebben we daarover een groot debat gevoerd en op basis daarvan besloten om hiervoor niet te kiezen. Maar we wilden wel onze verantwoordelijkheid nemen en een alternatief voorstellen.“

Johan Boxstaens: “Ik werd door Emmaüs gecontacteerd om hiermee aan de slag te gaan. In plaats van een duidelijke onderzoeksvraag kreeg ik de ruime vraag om samen een intersectoraal denkkader rond kwaliteit te ontwikkelen, vanaf een wit blad. Het is fijn om als onderzoeker met zo’n open geest te kunnen starten.”

Hoe zijn jullie concreet aan de slag gegaan?

Boxstaens: “Het was meteen de bedoeling om bottom-up te werken. We hebben eerst uitgebreid de tijd genomen om ‘de grond te bewerken’, net zoals een boer zou doen. We hadden enkele basisideeën: participatief aan de slag gaan, echt luisteren naar wat er leeft bij alle partijen en vooral het besef dat kwaliteit van iedereen is. Niet alleen van de kwaliteitscoördinator, maar ook van alle medewerkers – van arts tot poetshulp – en zeker ook van de gebruikers en hun sociale context. Met die ideeën heb ik een ‘Tour d’Emmaüs’ gedaan, langs talloze afdelingen. Het is gestart in de jeugdzorg en de geestelijke gezondheidszorg, maar nadien breidde het nog verder uit naar andere sectoren. Ik heb, samen met vele collega’s, heel veel mensen gesproken, affiches verspreid, filmpjes opgenomen… Zo wilden we een gedragenheid creëren en mensen warm maken voor kwaliteit.”

Bart Reynders: “Al onze sectoren hebben een grote complexiteit gemeen, en een voortdurend spanningsveld: de samenleving verwacht bepaalde garanties op succes, maar die kunnen wij nooit bieden”

Dat alle sectoren betrokken werden, was een heel bewuste keuze?

Reynders: “We wilden inderdaad een intersectoraal kwaliteitsmodel ontwikkelen. Al heel vroeg in het proces hebben we met inspiratietafels gewerkt, met mensen van de jeugdzorg en het psychiatrisch ziekenhuis samen. Aanvankelijk stond iedereen daar wat sceptisch tegenover: het zijn zulke andere werelden. Maar die gesprekken waren heel boeiend. De problemen waar mensen op botsen, de onmacht, de ethische kwesties, de zoektocht: het is allemaal gelijklopend. Al onze sectoren hebben een grote complexiteit gemeen, en een voortdurend spanningsveld: de samenleving verwacht bepaalde garanties op succes, maar die kunnen wij nooit bieden.“

Daarnaast is het ook een “reflexief” kwaliteitsmodel. Wat betekent dat?

Boxstaens: “Nadat we ‘de grond bewerkt hadden’, gingen we nadenken over hoe we samen konden bepalen wat essentieel is aan kwaliteit van zorg. Ook dat gebeurde bottom-up: we hebben zeer veel medewerkers uit alle geledingen van de organisaties bevraagd, maar ook cliënten, patiënten en hun context. Daarbij stond één concrete vraag centraal: wat vind jij belangrijk als het gaat over kwaliteit van zorg? Op basis daarvan hebben we een intersectoraal, waardegedreven kwaliteitskader gebouwd. De kern van het verhaal is dat we ons – op een open en gestructureerde manier – voortdurend twee vragen stellen: 1) doen we de goede dingen? 2) doen we de dingen goed?”

Hoe wordt die reflexiviteit concreet aangepakt?

Boxstaens: “Daarvoor hebben we inspiratie gevonden bij het Cobra-model, een kwaliteitsmodel ontwikkeld door de KU Leuven. Dat hebben we vertaald naar ons eigen reflexief metamodel. Daarin zijn enkele elementen essentieel. Zo gebruiken we voor onze reflectie data, maar vanuit een breed perspectief: we vragen ons af welke verhalen er achter de cijfers zitten. Daarbij zijn alle perspectieven gelijkwaardig: die van de medewerkers (van psychiater tot logistiek medewerker en poetshulp), de cliënten, hun context, het beleid én de wetenschap. Samen reflecteren we over zorgkwaliteit, in weerkerende cycli en op verschillende niveaus. Op micro- en mesoniveau kun je bijvoorbeeld binnen een afdeling aan de slag rond een essentieel kwaliteitsthema. Je zet dan teamleden rond de tafel, maar ook cliënten en hun sociale context. Dan kijk je naar de huidige status van dat thema, wat goed gaat en wat eventueel anders kan.”

Bij reflectiemomenten wordt de “kritische vriend” betrokken. Wat houdt die rol in?

Boxstaens: “Dat is iemand die het hele proces begeleidt, vanuit een positie die nabij genoeg is om het werk te kennen, maar tegelijk voldoende afstand heeft om kritisch te kunnen kijken. Mensen hebben vaak blinde vlekken, waardoor reflectieprocessen niet altijd evenveel opleveren. De rol kan heel divers ingevuld worden: een externe expert, iemand die slechts deeltijds binnen het team werkt, een onderzoeker van de academische werkplaats… Het is vooral belangrijk dat die persoon van het team het vertrouwen krijgt om als kritische vriend op te treden.”

Reynders: “Kritisch betekent trouwens niet dat die persoon ‘tegen’ het team is. Kritische vragen stellen hoort bij het proces, maar hij kan zeker ook erkenning geven voor de complexiteit van het werk.“

Hoe wordt dan met die reflectie aan de slag gegaan?

Boxstaens: “Uit reflectie hoeven geen concrete acties te komen, maar het kan wel. Zo was er een reflectiecyclus over participatie bij het Onthaal-, Observatie- en Oriëntatiecentrum van Jeugdzorg Emmaüs. Daaruit bleek dat jongeren die deelnamen aan bewonersvergaderingen vaak geen antwoord kregen op hun vragen. Daarmee is het team aan de slag gegaan, want participatie moet uiteraard betekenisvol zijn. Zij hebben zichzelf een concrete indicator opgelegd: 80% van de vragen die jongeren stellen op de bewonersvergadering, moeten vóór de volgende bewonersvergadering beantwoord worden. Als die 80% wordt gehaald, krijgen ze een groen bolletje, bij 60-80% een oranje bolletje en bij alles daaronder een rood bolletje. Zo kun je makkelijk opvolgen of het lukt om de doelstelling te halen. Essentieel is dat de reflexiviteit niet alleen zit in reflectie, maar ook in de verbinding tussen verschillende cycli en in de terugkoppeling. Als je mensen vraagt om rond de tafel te zitten en hun visie te delen, hoef je hun ideeën niet klakkeloos over te nemen. Maar je moet wél duidelijk communiceren over wat je hebt gedaan en waarom. Dat is nodig om tot betekenisvolle participatie te komen.”

En hoe kom je dan tot een “gedragen kwaliteitscultuur”?

Boxstaens: “Tijdens de pilootprojecten werd duidelijk wat ons ultieme uitgangspunt moest zijn: organisaties zijn mensen. Zo kwamen we bij een kader met vier dimensies: (1) autonomie, (2) structureren en (regu)leren, (3) verbinding en vertrouwen, (4) identiteit. Dat is een lens om te kijken naar de werkelijkheid, die helpt om te begrijpen waarom reflectieprocessen goed of minder goed lopen. Misschien wil een team werken aan structureren en reguleren, terwijl eerst moet worden gepraat over hun identiteit. Dat is een belangrijke houvast waarmee mensen concreet aan de slag kunnen.”

Reynders: “Die lens is inderdaad heel nuttig. Je ziet soms dat zorgverleners zich verliezen in allerlei regels, maar dankzij die lens begrijp je dat regels pas nuttig zijn als je ergens in gelooft. Ze zijn er in functie van bepaalde waarden.”

Jullie pleiten voor reflectiecycli op verschillende niveaus. Hoe pak je dat aan op macroniveau?

Boxstaens: “Je kunt dat macroniveau op verschillende manieren invullen. Je zou Emmaüs bijvoorbeeld als het macroniveau kunnen zien. Maar klassiek sociologisch is dat de brede samenleving. Dan zou je zo’n reflectiecyclus kunnen organiseren met zorgorganisaties, plus de verschillende agentschappen en Zorginspectie bijvoorbeeld. Dan kunnen organisaties tonen hoe ze bepaalde problemen hebben aangepakt. We hebben dit nog niet kunnen uittesten, maar we merken dat onze ideeën stilaan beginnen te resoneren, ook bij het Departement Zorg van de Vlaamse overheid. Alleen is dat een fundamenteel andere aanpak dan degene die ze gewoon zijn, het vraagt toch een cultuuromslag. Al heb ik bij het departement altijd veel openheid gevoeld. We willen ons kwaliteitskader ook niet positioneren als een tegenbeweging of een aanval op hun model. Het is belangrijk dat een overheid structuren en regels oplegt. En die moeten ook worden gecontroleerd. De vraag is alleen: hoe pak je dat concreet aan? Daarvoor proberen wij nu een alternatief te bieden.”

Johan Boxstaens: “Als je mensen vraagt om rond de tafel te zitten en hun visie te delen, hoef je hun ideeën niet klakkeloos over te nemen. Maar je moet wél duidelijk communiceren over wat je hebt gedaan en waarom”

Reynders: “Vandaag is er veel wantrouwen, hulpverleners hebben vaak het gevoel dat ze gecontroleerd worden, wat hen in een kwetsbare positie plaatst. Onze droom is dat we naar een model kunnen waarin iedereen naar waarde wordt geschat, op elk niveau.“

Boxstaens: “We weten uit onderzoek dat wanneer een overheid sterk inzet op externe audits en protocollen, zorgprofessionals sneller een gevoel van wantrouwen ervaren. Daardoor wordt werken aan kwaliteit iets wat moet, en dat willen we toch vermijden.”

Vertrouwen is een punt dat vaak wordt aangehaald. Ontbreekt dat vandaag in de sector?

Reynders: “Dat is zeker een heikel punt. In onze sector moeten we dag in dag uit ethische beslissingen nemen, wat per definitie betekent dat je niet weet of iets de ‘goede’ of ‘verkeerde’ keuze is. Als er binnen die onzekerheid altijd een zwaard van Damocles boven je hoofd hangt, in de vorm van rechtszaken, dan weegt dat enorm. En helaas worden steeds vaker juridische stappen gezet. Voor een bepaalde beslissing kun je ofwel bejubeld worden als ‘hulpverlener van het jaar’, ofwel – als het net iets anders uitdraait – aan de schandpaal worden genageld. Dat is heel zorgwekkend. Maar ook intern is vertrouwen cruciaal om tot verbinding te komen. Als je echt wilt reflecteren met een team, dan moet je er ook op kunnen vertrouwen dat jouw stem gehoord wordt. Het is niet de bedoeling dat het hele team moet zwijgen wanneer bijvoorbeeld de hoofdverantwoordelijke of de psychiater spreekt. Daar werken we hard aan. Maar het is een oefening die nooit stopt, zeker omdat er in deze sector veel personeelswissels zijn.“

Kan doorgedreven reflectie niet leiden tot onzekerheid bij zorgverleners?

Boxstaens: “Onzekerheid voorkomen is een illusie, we leven allemaal in onzekere tijden. Maar als ik naar de pilootprojecten kijk, dan zie ik dat mensen net minder onzeker worden doordat er naar hun visie wordt geluisterd, die naar waarde wordt geschat, en er in dialoog wordt gegaan. Reflectie zorgt voor versterking in plaats van meer onzekerheid.”

Reynders: “Daar ga ik absoluut mee akkoord. Het is zelfs een taak voor ons als sector om aan iedereen – onszelf, patiënten, hun context, de overheid – uit te leggen dat de capaciteit om onzekerheid te verdragen essentieel is voor mentaal welzijn.“

Jullie willen reflecteren met alle betrokkenen, ook met jonge kinderen. Hoe pakken jullie dat aan?

Boxstaens: “Met kinderen reflecteren over een zeer abstract thema als kwaliteit was inderdaad een uitdaging. Gelukkig kon ik rekenen op de hulp van ervaren en enthousiaste medewerkers. Zo kwam een van hen met het idee om bij een groep jonge kinderen een blinde smaaktest te doen met snacks van zogenaamde A- en B-merken. Zowel wijzelf als de kinderen droegen een witte labojas en een veiligheidsbril, als ‘echte onderzoekers’. De kinderen mochten vertellen welke snacks ze het lekkerst vonden en waarom. Zo kwamen we bij het thema kwaliteit: wat betekent dat eigenlijk? Tot mijn grote verbazing was de stap snel gezet naar praten over hun ervaringen binnen de jeugdzorg. Door creatief te zijn, kun je ook minder evidente doelgroepen beluisteren en hun verhaal een waardevolle plek geven in het geheel.”

Wat hopen jullie met dit boek te bereiken?

Boxstaens: “Mensen inspireren. Sommige stukken zijn misschien theoretisch, maar ik vind toch dat we erin geslaagd zijn om een boek te maken waarin iedereen wel stukjes vindt die kunnen inspireren, met dank aan vele voorbeelden uit de praktijk. We vertrekken in het boek vanuit de metafoor van het rizoom – het ondergrondse en dus onzichtbare netwerk dat de verschillende wortelstelsels in een bos met elkaar verbindt – om de complexiteit van de zorg te erkennen, op een begrijpelijke manier. En om te benadrukken hoe cruciaal verbinding is. Hopelijk zorgt het boek voor nog meer verbinding. En hopelijk raakt onze visie ook verder verspreid in de brede samenleving. Zodat het op macroniveau begint te resoneren en dingen in beweging zet.”

Reynders: “Het boek kristalliseert een cultuur die binnen Emmaüs is ontstaan: kwaliteit is van iedereen. En het is heus geen rocket science, je hoeft geen moeilijke studies achter de rug te hebben om hiermee aan de slag te gaan en je te laten inspireren.“

Het inspiratieboek Hoezo, zorg?! Kwaliteit in denken en doen kan je bestellen via Emmaüs

Tekst: Stefanie Van den Broeck – Beeld: Jonathan Ramael