Intensivisten
01/03/2022
Covid-19 Algemene Ziekenhuizen

"We mogen het debat ten gronde niet langer uit de weg gaan"

Dubbelgesprek onder intensivisten: België - Nederland

"We mogen het debat ten gronde niet langer uit de weg gaan"

De covidpandemie heeft de diensten intensieve zorgen op de kaart gezet. Zowel in Nederland als in België krijgen we al twee jaar lang zowat elke dag in prime time de meest actuele cijfers van het aantal bezette en het aantal beschikbare bedden. Dr. Peter Rogiers en dr. Ilse van Stijn relativeren die cijfers. De werkelijkheid achter die cijfers, daar gaat het om. Hoe zag die werkelijkheid er dan uit in Nederland en in België? Welke discussies werden al dan niet gevoerd? De verschillen tussen beide landen zijn groot, zo blijkt. Alhoewel.

Wie is wie?

Dr. Ilse van Stijn is intensivist. Drie jaar geleden werd ze voorzitter van het bestuur medische staf van het OLVG-ziekenhuis in Amsterdam. Daarvoor was ze hoofd van de afdeling intensive care. Ze was bestuurslid van de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care en is nu voorzitter van de Taskforce Acute Infectiologische Bedreigingen.

Dr. Peter Rogiers is internist van basisopleiding, maar werkt sinds 1992 op de afdeling intensieve zorg in ZNA. Hij is diensthoofd IZ van de drie ZNA-ziekenhuizen in Antwerpen.

Nederland heeft relatief weinig IC-bedden (6,4 op 100.000 inwoners), België heeft er een pak meer (16 op 100.000), maar dan weer veel minder dan bijvoorbeeld Duitsland (34 op 100.000). Hoe komt dat? Is dat historisch gegroeid? Zit daar een strategie achter, een andere visie op gezondheidszorg?
Dr. van Stijn: “In Nederland is het aantal IC-bedden de jongste decennia niet meegegroeid met de behoeften. Dat probleem is al lang gekend. In 1996 verscheen al een rapport met als titel Geen plaats in de herberg. Dat heeft verschillende oorzaken. Op een zeker moment zijn er richtlijnen ingevoerd voor een efficiënter opname- en ontslagmanagement, maar men heeft geen rekening gehouden met de vergrijzing en de stijgende noden. Nog voor corona moesten wij dagelijks keuzes maken: welke patiënt nemen we wel of niet op? We hebben ondertussen veel geïnvesteerd in het transport van patiënten tussen ziekenhuizen. Het probleem is dat een uitbreiding van bedden extra personeel vergt. En dat personeel is er al vijftien jaar onvoldoende.”

Dokter Rogiers en Dokter Van Stijn

Marianne Brackel, voorzitter van patiëntenorganisatie IC-Connect in Nederland, gaf een andere uitleg. De beperkte IC-capaciteit had er volgens haar mee te maken dat Nederland minder oudere of kwetsbare patiënten opneemt. Nederland zou meer nadruk leggen op de kwaliteit van leven en niet op het zo lang mogelijk rekken van de levensduur van iedere patiënt?
Dr. van Stijn
: “Ook dat verhaal klopt. Het is zeker zo dat wij in Nederland restrictiever zijn wat opnames op IC betreft dan veel andere Europese landen. Onze visie is dat de zorg proportioneel moet zijn: we moeten waarde kunnen toevoegen. Vaak is dat niet het geval. Als iemand thuis al bedlegerig was, totaal afhankelijk en daarbovenop nog eens een ernstige ziekte krijgt, dan starten wij meestal geen IC-behandeling meer. Maar zelfs met dat restrictievere beleid hebben wij al vele jaren een tekort aan plaatsen.”

Zijn we in Vlaanderen dan meer gefocust op het zo lang mogelijk rekken van het leven?
Dr. Rogiers
: “Eerst een algemene opmerking: ik sta met verbazing te kijken hoe sinds de coronacrisis het aantal plaatsen op intensieve zorg allesbepalend lijkt. Ook vóór de pandemie lag onze afdeling nagenoeg vol. Onze bezettingsgraad ligt doorheen het jaar gemiddeld op 92%. Op sommige dagen hebben we een bezetting van 110%. Dat betekent dat een bed op één dag door twee patiënten wordt ingenomen: ’s morgens verlaat een patiënt de afdeling en enkele uren later ligt er al een nieuwe patiënt. Tijdens covid hebben pers en politiek een beeld opgehangen van intensieve zorg zonder een maatschappelijk discours te voeren. Welke behandelingen passen wij toe op IZ, zowel medisch als verpleegkundig? En wat kost dat aan mensen en middelen? Het creëren van kwaliteit van leven, daarover hebben we het de voorbije twee jaar niet gehad in ons land. Het wordt tijd dat we dat debat aangaan in plaats van te discussiëren over wie voorrang heeft. Dat is een discussie die ik liever niet voer. Dat leidt alleen tot polarisatie.

Wat ons parten speelt: in heel Europa zijn we al jaren ziekenhuisbedden aan het afbouwen, terwijl de noden toenemen. Toen ik dertig jaar geleden begon, werd iemand van tachtig niet meer opgenomen in een chronisch hemodialyseprogramma. Die mensen kregen geen hartoperatie, geen chemotherapie. Vandaag gebeurt dat wel en dikwijls terecht. Dat creëert een toenemende zorgbehoefte. Bovendien werkt de jongere generatie artsen geen tachtig uur per week meer. Vroeger bleven we na een wachtdienst vaak nog een shift werken, soms tot 36 uur aaneen. Gelukkig is dat verleden tijd. Maar het betekent dat je medisch én verpleegkundig meer mensen nodig hebt om al die zorg te verlenen.”

Dr. van Stijn: “Ook in Nederland is de capaciteit beperkt. Er is weinig of geen bufferruimte.”

Dokter Rogiers

In Vlaanderen was er in het voorjaar van 2020 even opschudding toen het valse gerucht de ronde deed dat bewoners van woonzorgcentra niet meer naar het ziekenhuis overgebracht zouden worden. Er volgde een golf van verontwaardiging. Kijkt men daar in Nederland toch anders naar?
Dr. van Stijn
: “In Nederland is er nooit sprake geweest om op voorhand bepaalde groepen uit te sluiten. Maar we hebben vrij snel als professionals beslissingen genomen over welke maatregelen we zouden nemen als het uit de hand liep. Herinner je je de beelden uit Italië helemaal aan het begin van de crisis? Je kan je capaciteit ietwat verhogen, maar je kan ze niet eindeloos oprekken, want dat zou op den duur betekenen dat je iedereen slechte zorg geeft. Als we ooit voor die moeilijke keuzes zouden staan, dan wisten we wat te doen. We hebben een draaiboek gemaakt met medische criteria en – als dat niet voldoende zou blijken – ook met niet-medische criteria.”

Nam de beroepsvereniging van intensivisten in Nederland hiervoor zelf het initiatief? Hadden jullie daar het mandaat voor?
Dr. van Stijn
: We hebben in de schoot van de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care inderdaad op eigen initiatief de Taskforce Acute Infectiologische Bedreigingen opgericht, waarvan ik voorzitter ben. De taskforce heeft de draaiboeken eerst aan de eigen beroepsgroep voorgelegd en daarna aan de Federatie Medisch Specialisten, die alle wetenschappelijke verenigingen en beroepsgroepen verenigt. Dat is bijzonder snel gegaan, op enkele digitale vergaderingen tijd hebben we een consensus gevonden. We hebben ook de eerste lijn en de ouderenverenigingen betrokken, zodat we een breed draagvlak hadden. Als intensivisten alleen hadden we niet het mandaat, maar het voelde juist waardevol om dat samen met andere artsen op te nemen. Al is het zo dat in Nederland een intensivist per definitie de hoofdbehandelaar is van een IC-patiënt. De intensivist bepaalt de indicatie voor een opname en bepaalt of een specifieke patiënt al dan niet opgenomen wordt. Op patiëntenniveau hebben we dus wel dat mandaat.”

Is er bij ons ook een dergelijk debat gevoerd?
Dr. Rogiers
: “Ook wij hadden vrij snel richtlijnen, opgesteld door de Belgische Vereniging voor IC-Geneeskunde. Die richtlijnen zijn gebaseerd op bepaalde scores als maat voor het fysiek en geestelijk functioneren van een patiënt vóór de acute aandoening. Die richtlijnen zijn een advies, een hulpmiddel, geen absolute waarden. We moeten elke dag keuzes maken, maar we doen dat op een menselijke, weloverwogen manier. Los daarvan zou het goed zijn om eens het maatschappelijk debat over levenseinde grondig te voeren. Bewoners in een woonzorgcentrum zitten in hun laatste levensfase. We moeten allemaal vroeg of laat sterven. Hoe lang moet je iemands leven rekken als hij op het einde ernstig ziek wordt? Daar bestaan geen simpele antwoorden op. Op IZ liggen de patiënten die er het ergst aan toe zijn. En zelfs met alle mogelijke middelen kunnen we niet iedereen helpen. Door covid lagen mensen van middelbare leeftijd soms vier weken op IC onder volledige narcose aan een beademingstoestel Soms waren patiënten na zes weken op IC zo verzwakt, dat ze herstelden van covid maar uiteindelijk stierven aan andere aandoeningen of een gebrek aan reserve. Vroegtijdige zorgplanning kan veel leed voorkomen. Daarover spreken, ook met je familie, doe je het best als het nog niet acuut nodig is. Bijvoorbeeld bij een verhuizing naar het woonzorgcentrum.”

Dr. van Stijn, u had het over medische en niet-medische criteria in het draaiboek. Wat zijn dan bijvoorbeeld die niet-medische criteria?
Dr. van Stijn
: “Ter verduidelijking: die draaiboeken waren bedoeld voor in uiterste nood, bij een apert en landelijk tekort aan plaatsen, middelen en mensen op intensive care. De niet-medische criteria kwamen er dan nog pas in ‘Fase 3 stap C’. We willen als het zover komt elk bed zo efficiënt mogelijk inzetten. Dat betekent dat we dan voorrang geven aan patiënten die kortdurig een IC-bed nodig hebben. Daarna krijgt de jongere generatie voorkeur op de oudere generatie. We werken niet met leeftijden, maar met generaties. Heb je dan nog te veel patiënten tegelijk, dan moet je uiteindelijk loten.”

Dat klinkt heftig. Is dat herkenbaar voor u, dr. Rogiers?
Dr. Rogiers
: “Tot op een dergelijk niveau heeft men bij ons het debat niet durven te voeren. Dat is een cultuurverschil tussen Nederlanders en Vlamingen, denk ik. Wij Vlamingen spreken veel dingen niet uit. We denken misschien wel hetzelfde over die zaken, maar we vermijden het debat erover. Dat is spijtig.”

Wij Vlamingen spreken veel dingen niet uit. We denken misschien wel hetzelfde over die dingen, maar we vermijden het debat erover. Dat is spijtig

Dr. van Stijn: “In Nederland heeft de politiek zich hierover ook uitgesproken. Toen we het als professionals eens waren over de draaiboeken, is het debat ook in de Kamer gevoerd.”

En heeft de politiek nog veel gewijzigd aan de draaiboeken of was het draagvlak ook in het parlement heel breed?
Dr. van Stijn
: “Maatschappelijk was er een grote consensus en dat heeft ons geholpen. Politiek was er eerst de neiging om nog aanpassingen te doen, maar uiteindelijk is dat na een motie in de Tweede Kamer, die opriep om het advies van de professionals te volgen, niet gebeurd. De draaiboeken zijn ongewijzigd gebleven. Meer zelfs, de Inspectie voor Volksgezondheid, een overheidsorgaan, heeft gesteld dat de draaiboeken de norm zijn voor verantwoorde en kwalitatief goede zorg in deze crisissituatie en dat als landelijk fase drie afgekondigd wordt, niemand van deze richtlijnen mag afwijken, omdat je iedereen in het land gelijke kansen moet geven.”

Dr. Rogiers: “In Italië werden de ziekenhuizen overspoeld door patiënten. De gezondheidszorg was helemaal niet voorbereid op dit virus. Men was de controle kwijt. Zijn toen altijd de juiste beslissingen genomen? Had men meer levens kunnen redden? Achteraf is het gemakkelijk om die vragen te stellen, maar een draaiboek naar Nederlands model biedt houvast. Het doet me denken aan oorlogs- of rampengeneeskunde. Wat als je plots, totaal onverwacht, duizend slachtoffers op een spoedgevallendienst hebt. Hoe ga je triëren? In België zijn we erin geslaagd om door opschaling dat soort keuzes niet te hoeven maken. Toch heeft het zin om over zo’n plan na te denken en het debat ten gronde te voeren. Wie zegt dat een volgende pandemie – over vijftig jaar of over drie jaar – niet nog veel erger zal zijn? Ik zou het als arts fijn vinden om te kunnen werken met een plan dat politiek en maatschappelijk gedragen is. Het probleem in België is dat vandaag om het even wie naar de rechter kan stappen om een intensivist of een andere arts aan te klagen. Als die dreiging reëel wordt, dan zitten we pas echt met een probleem en dan is elk open en objectief debat verziekt.”

Dr. van Stijn: “Zou het niet zo moeten zijn dat de professionals dit vastpakken en opschrijven hoe ze het zouden willen en het dan presenteren aan de politiek?”

Dr. Rogiers: “Dat gebeurt, maar de politiek vermijdt dat debat, over alle partijgrenzen heen. Het ethisch debat ten gronde voeren, dat gebeurt niet bij ons. Als ik de voorbije twintig jaar vertelde dat ik intensivist ben, vroegen de mensen me vaak ‘ah, jij werkt op de spoedgevallen?’ En dan moest ik uitleggen dat dat niet hetzelfde is. En vandaag weet iedereen dat als het aantal bezette IC-bedden onder de vijfhonderd zakt, de mensen op skivakantie mogen. Dat is het niveau waarop bij ons het debat wordt gevoerd. Het is potsierlijk. We hebben een objectief en ernstig maatschappelijk debat nodig. Wie beweert dat de aarde plat is en niet rond, met als enige argument ‘dat is mijn mening’, die moeten we niet uitnodigen op dat debat en ook geen forum geven in de pers. Daar schiet niemand iets mee op. We moeten objectief blijven en de tijd nemen voor een debat in de diepte met medische, ethische, sociologische, filosofische,
economische, financiële en andere aspecten.”

We hebben nooit voorrang gegeven aan covidpatiënten. We geven altijd voorrang aan patiënten die het dringendst zorg nodig hebben

Dr. van Stijn: “Het zou inderdaad een gemiste kans zijn als je het momentum niet grijpt. In Nederland hebben we ook nog werk voor de boeg, zeker op het gebied van educatie. Wat betekent het als je opgenomen wordt op intensive care? Mensen onderschatten dat weleens. Het is een vorm van lijden. En als dat lijden geen doel meer dient, waarom doen we het dan? Ook in Nederland zijn er families die naar de rechter stappen om via een kortgeding een behandeling af te dwingen. Het is pijnlijk als mensen zo afscheid moeten nemen van een dierbare. En verder: hoe gaan we daar maatschappelijk mee om? Welke balans streven we na? Dat zijn de vragen die ertoe doen. Niet de dagelijkse cijfers van het aantal ingenomen bedden op IC. Weet je, uiteindelijk moeten we leren leven met dit virus.”

Akkoord dr. Rogiers?
Dr. Rogiers: “Helemaal. De meeste mensen die vandaag (begin februari 2022, nvdr) in het ziekenhuis belanden, worden mét covid opgenomen, niet door covid. Ze komen binnen na een hartinfarct, met diabetes of een beroerte en dan stellen we vast dat ze ook besmet zijn met corona. Dat is helemaal anders dan in de vorige golven, toen mensen met ademhalingsproblemen worstelden. Dat onderscheid maken we nog te weinig. Men blijft te zeer gefixeerd op die cijfers en grafieken, terwijl de realiteit erachter helemaal veranderd is.”

Dokter Ilse van Stijn

Artsen, ziekenhuizen en koepelorganisaties hebben toch ook gewaarschuwd om die vierde golf vooral niet te onderschatten?
Dr. Rogiers
: “Ik begrijp dat, want we hebben ons al een paar keer miskeken op dit virus. Telkens weer het rijk der vrijheid aankondigen en dan te snel beslissingen nemen of met een nieuwe variant geconfronteerd worden… We zijn voorzichtig geworden. Wij zijn geen waarzeggers. Achteraf is het altijd gemakkelijk praten. Nogmaals, we hebben een maatschappelijk debat nodig dat deze concrete situatie overstijgt.”

Waarom lukt het eigenlijk niet op de manier waarop het in Nederland is gelopen: van onderuit een gedragen plan uitwerken in dialoog met alle stakeholders en daarna dat plan voorleggen aan de politiek en het parlement?
Dr. Rogiers
: “Ik denk dat het maatschappelijk draagvlak in Nederland hierover vooraf al veel groter was. Praten over levenseinde en dergelijke thema’s is bij ons nog niet gewoon. We hebben het er niet over. Ook niet op school of in het hoger onderwijs. Terwijl jongeren toch grootouders hebben die ze ouder zien worden.”

Dat het applaus zou verstommen, was duidelijk. Maar dat we met agressie tegen zorgverleners te maken zouden krijgen, dat had ik niet verwacht
Dr. Ilse van Stijn

In beide landen hebben we opgeschaald. Het vinden van bedden bleek niet onoverkomelijk, maar voldoende mensen en apparatuur vinden was minder evident.
Dr. Rogiers
: “Ik heb nooit eerder zo’n enthousiasme en solidariteit gevoeld in het ziekenhuis als tijdens de eerste golf. Iedereen wou helpen en bijspringen en kwam met creatieve ideeën voor beschermings- en ander materiaal. Bij de tweede golf was het enthousiasme al minder. In de derde golf was het applaus gaan liggen en kwam er zelfs onbegrip voor in de plaats: ‘jullie zijn
de schuld dat wij niet meer kunnen opereren.’”

Dr. van Stijn: “Hetzelfde zag je in de maatschappij: van klappen voor de zorg naar klappen in de zorg. In de eerste golf was niets te gek. We vonden nog voldoende personeel. Zelfs collega’s die met pensioen waren, kwamen terug om te helpen. De spirit zat goed. Hoe langer zoiets
duurt, hoe koeler het enthousiasme. Er vielen meer zorgverleners uit, het verzuim steeg, het werd nog lastiger. De maatschappelijke waardering in de eerste golf gaf ons vleugels. Maar ook dat viel stil en we kregen zelfs de schuld dat de terrassen dicht waren. Ik merk bij collega’s
dat ze in het begin trots waren op IC te werken, terwijl ze dat nu vaak verzwijgen. Dat is helemaal gekeerd.”

Hebt u dat zien aankomen?
Dr. van Stijn
: “Niet in die mate. Dat het applaus zou verstommen, was duidelijk. Maar dat we met agressie tegen zorgverleners te maken zouden krijgen, dat had ik niet verwacht.”

Dokter van Stijn en Dokter Rogiers

Is het niet vreemd dat het kantelpunt in veel landen ongeveer op hetzelfde moment kwam?
Dr. van Stijn
: “Er zit blijkbaar een grens op de rek. Ik ben geen socioloog, ik stel gewoon vast dat mensen voor een korte tijd best wel veel dingen kunnen laten en zich aan richtlijnen houden als ze snappen waarom. Maar blijkbaar mag dat toch niet te lang duren. Zodra de crisis iets minder acuut wordt en de situatie verandert, is het moeilijk om mensen bij de les te houden.”

Een crisis van twee jaar is ook geen crisis meer?
Dr. van Stijn
: “Precies.”

In beide landen zijn op een gegeven ogenblik niet-dringende behandelingen uitgesteld. Steeds meer mensen vonden het allesbehalve evident dat covidpatiënten voorrang kregen op andere patiënten.
Dr. van Stijn
: “We hebben nooit voorrang gegeven aan covidpatiënten. We geven altijd voorrang aan patiënten die het dringendst zorg nodig hebben. Ik heb eindeloos veel pleidooien gehouden, tot op televisie toe, om die polarisatie niet te maken. Het gaat niet om covid- versus niet-covidpatiënten, maar om acute zorg: als je acute zorg niet levert, dan gaan mensen dood. Als je meer acute zorg moet verlenen, vermindert de capaciteit voor chronische en planbare zorg. Dat heeft gevolgen. Zo kan chronische zorg plots acuut worden of kan het uitstellen van zorg leiden tot grotere schade. Sommige patiënten hebben veel pijn geleden door het uitstel van hun behandeling. Denk maar aan mensen met heupartrose: je kan zo’n operatie uitstellen, de patiënt zal er niet aan sterven, maar het doet veel pijn en de kwaliteit van leven lijdt eronder. Onderschat dat niet. We moeten voortdurend nadenken, kritisch reflecteren en contact houden met alle patiënten op de wachtlijst. Je kan nooit zomaar zorg wegnemen.”

Bij ons was er een oproep van mensen met kanker. Daar speelt niet alleen de fysieke pijn, maar ook de angst: hoe lang kan mijn behandeling wachten zonder mijn kans op herstel te hypothekeren?
Dr. Rogiers
: “Tijdens corona is het ziekenhuis door veel patiënten ten onrechte lang beschouwd als een onveilige plaats. Mensen namen daarom zelf een afwachtende houding aan. Tegelijk denk ik niet dat we veel kankerbehandelingen hebben uitgesteld. Chemotherapie, bestralingen en oncologische operaties zijn altijd blijven doorgaan. Andere behandelingen zijn misschien onnodig uitgesteld uit voorzichtigheid. Het gebeurt zelden dat een patiënt na een knieoperatie op IZ wordt opgenomen. Toch zijn dat soort operaties uitgesteld om IZ te ontlasten. Dat had niet altijd gehoeven.”

Is het denkbaar dat op een bepaald moment gevaccineerde patiënten voorrang krijgen op niet-gevaccineerde patiënten?
Dr. van Stijn
: “Ook daarover hebben we al gedebatteerd met de beroepsvereniging. Er bleek echter geen medisch criterium voor dat onderscheid. Ook vanuit ethisch standpunt is daar geen grond voor. Het principe ‘eigen schuld, dikke bult’ geldt niet als criterium. Je weet nooit waarom iemand zich niet liet vaccineren.

Het is niet altijd uit ‘dwarsigheid’. Bovendien, als we alle self inflicted injuries afwijzen, dan kunnen we ver gaan.”
Dr. Rogiers
: “Wat doe je met mensen die roken? Die hun diabetes niet goed verzorgen? We maken daar toch ook geen onderscheid? Covid zet de dingen iets meer op scherp. Als je vandaag rookt, ondervind je daar over dertig jaar de gevolgen van. Wie zich vandaag niet laat vaccineren, kan volgende week de gevolgen dragen. De link tussen oorzaak en gevolg is veel directer. Maar ethisch verandert dat niets.”

Kunnen Nederland en België van elkaar leren? Of heeft elk met zijn eigen traditie, cultuur en middelen, en met vallen en opstaan, uiteindelijk toch het best mogelijke parcours afgelegd?
Dr. van Stijn
: “Elk land heeft zijn complexiteit, context en besluitvorming. En zijn bevolking. Nederlanders zijn net iets anarchistischer. Ze vinden het lastig om zich aan regels te houden. De snelheid van vaccineren had bij ons beter gekund. Tegelijk, als het gaat over duidelijkheid, dan was Nederland toch wel vrij strikt. Of het aantal IC-bedden nu zal verhogen? Dat hangt er vooral van af of we voldoende personeel vinden. We hebben van de overheid toestemming om meer bedden operationeel te maken dan we op dit ogenblik aankunnen. Hoe maken we jonge mensen warm voor de zorg? Hoe maken we werken op IC aantrekkelijk? Daar zijn we nu erg mee bezig. Daarnaast moeten we werk maken van buffercapaciteit in eigen land en een pandemic preparedness op Europees niveau.”

Dr. Rogiers: “Europa bleef inderdaad opvallend afwezig tijdens de covidcrisis. In vergelijking met Nederland mag de capaciteit IC-bedden in België hoog lijken, maar vergeet niet dat Nederland in verhouding tot het aantal patiënten meer verpleegkundigen inzet.* Tegelijk zijn de wachttijden voor een operatie in België korter dan in Nederland. Dat maakt deel uit van onze mentaliteit: we steken wel een tandje bij als het nodig is. Wat is dan het beste systeem? Misschien moeten we elkaar ergens in het midden vinden?”

*In Nederland was de verhouding in de periode voorafgaand aan corona 1 verpleegkundige voor 1,75 à 2 patiënten op IC. In België is de verhouding 1 verpleegkundige op 3 patiënten.

TEKST: FILIP DECRUYNAERE - FOTO'S: JONATHAN RAMAEL
Maart 2022

Reactie toevoegen

De inhoud van dit veld is privé en zal niet openbaar worden gemaakt.