WHO-rapport over financiële bescherming in België

“Zelfs een klein bedrag voor de dokter of tandarts kan een gezin in financiële moeilijkheden brengen”

Een op de twintig Belgische gezinnen krijgt te maken met “catastrofale” eigen betalingen voor gezondheidszorg, zo blijkt uit een recent rapport van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO). Onderzoekers Carine Van de Voorde en Nicolas Bouckaert van het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) geven tekst en uitleg.

Wat was de aanleiding voor dit onderzoek?
Bouckaert: “Het KCE maakt regelmatig performantierapporten waarin het Belgische gezondheidssysteem geëvalueerd wordt. Een soort ‘check-up’ om de vier à vijf jaar. Daarin proberen we ook nieuwe indicatoren mee te nemen. Zo hebben we in ons rapport van 2019, dat toen focuste op de billijkheid van betalingen en financiering in de gezondheidszorg, de WHO-indicator “catastrofale” uitgaven in de gezondheidszorg meegenomen. Omdat de WHO graag een rapport wilde over financiële bescherming voor elk land, en dit voor België nog niet bestond, zijn ze bij ons terechtgekomen.”

Wat hebben jullie dan precies onderzocht?
Bouckaert: “Basisvraag van het rapport is hoe het gesteld is met financiële bescherming rond gezondheidszorg in België. We hebben ons zorgsysteem met alle beschermende maatregelen opgelijst en beschreven. En dan een specifieke analyse gemaakt van de concepten van ‘verarmende’ en ‘catastrofale’ eigen betalingen. Daarvoor hebben we data gebruikt uit het recentste Huishoudbudgetonderzoek van Statbel. Om de twee jaar houdt een 6000-tal gezinnen daarin heel gedetailleerd hun uitgaven bij, wat een zeer rijke bron van data oplevert.”

Het gaat dus over “verarmende” en “catastrofale” eigen betalingen. Wat betekenen die termen?
Bouckaert: “Die termen komen uit het Engels, waar ze iets minder dramatisch klinken dan in het Nederlands. In de kern gaat het om eigen betalingen voor gezondheidszorg die ertoe leiden dat de financiële draagkracht van gezinnen (ernstig) wordt overschreden. Om dat te berekenen, moet je drie elementen bekijken. Het eerste is de financiële draagkracht van een gezin: hoeveel geeft een gezin uit aan alles wat het nodig heeft. Het tweede element zijn de basisuitgaven: wat is een redelijk bedrag om uit te geven aan voeding, huur en nutsvoorzieningen zoals water, elektriciteit en verwarming. Die twee kun je met elkaar vergelijken om te zien of de financiële draagkracht van gezinnen volstaat om de basisuitgaven te dekken. Als dat niet het geval is, spreken we van arme gezinnen. Bij sommige gezinnen is de financiële draagkracht wél voldoende voor de basisuitgaven, maar is er niet veel over. Als de eigen kosten voor gezondheidszorg méér bedragen dan dat restbudget, spreken we over ‘verarmende’ eigen kosten. En als ze minstens 40% méér bedragen dan het restbudget, over ‘catastrofale’ eigen kosten.”

In België krijgt 5% van de inwoners te maken met “catastrofale” eigen betalingen: een van de hoogste percentages in Europa. Hoe valt dat te verklaren?
Van de Voorde: “Het algemene welvaartsniveau speelt een rol, maar ook het systeem van onze sociale zekerheid. Vanaf de invoering van de ziekteverzekering is beslist om de burger een deel van de gezondheidszorg zelf te laten betalen. Voor bepaalde doelgroepen is er wel een verhoogde tegemoetkoming, maar gemiddeld betalen patiënten in België 18% van de gezondheidszorgen zelf. Dat percentage is vrij hoog in vergelijking met de rest van Europa. Het argument is dat patiënten deels zelf financieel verantwoordelijk worden gemaakt voor de zorg op het moment dat ze die benutten. Dat gaat vaak om kleine bedragen, maar als je alles samentelt, kan het zwaar doorwegen op de financiële draagkracht van gezinnen, zeker als die een laag inkomen hebben.”

Het percentage inwoners met “catastrofale” eigen betalingen is toegenomen. Hoe valt dat te verklaren?
Bouckaert: “De data fluctueren van jaar tot jaar, dus het is moeilijk om echt al een stijgende trend te zien. Maar in 2020 lag het percentage inderdaad iets hoger dan bij de vorige meting. Dat was het eerste coronajaar, waar wellicht een deel van de verklaring ligt. Enerzijds waren er meer kleine, frequente gezondheidsuitgaven: mondmaskers, thermometers, ontsmettingsmiddelen, pijnstillers, vitaminesupplementen… En anderzijds zijn ook de basisuitgaven een beetje gestegen: tijdens de lockdowns gaven mensen meer uit aan verwarming, elektriciteit, voeding, enzovoort. Daardoor zullen meer gezinnen over de grens van de ‘catastrofale’ eigen uitgaven getrokken zijn. Maar of dat een duurzame stijging is voor de toekomst, valt moeilijk te voorspellen.”

Welke eigen betalingen wegen het zwaarst door bij gezinnen?
Van de Voorde: “Je ziet verschillen tussen armere gezinnen en de algemene bevolking. Bij armere gezinnen zijn geneesmiddelen en ambulante zorg de hoofdbrok. Vrij frequente uitgaven dus. Terwijl het bij gezinnen met een hoger inkomen veeleer om eenmalige, grote uitgaven gaan. Denk bijvoorbeeld aan een bril of een hoorapparaat. Zij hebben uiteraard ook frequente kleine gezondheidsuitgaven, maar voor hen wegen die minder zwaar door.”

Nicolas Bouckaert: “De prijs van een huisarts of medisch specialist is in ons land niet uitzonderlijk hoog, maar het gaat om de opeenstapeling van kleine kosten”

Bouckaert: “De prijs van een huisarts of medisch specialist is in ons land niet uitzonderlijk hoog, maar het gaat om de opeenstapeling van kleine kosten. In ons systeem moet voor elk doktersbezoek betaald worden, wat niet in alle landen zo is. En zelfs mensen met een verhoogde tegemoetkoming, die dus maar één euro moeten betalen bij de huisarts, kunnen ‘catastrofale’ eigen betalingen hebben. Voor veel mensen valt dat moeilijk te vatten, maar in verschillende andere Europese landen is een bezoek aan de huisarts helemaal gratis. Zo is er helemaal geen drempel. Bij ons wel, wat ook kan leiden tot uitstel van zorg, wat we voor dit rapport ook hebben bestudeerd.”

Van de Voorde: “Bij uitstel van zorg speelt ook nog een andere factor, naast dat absolute bedrag. Mensen zijn niet zozeer bang voor de kost van de eerste consultatie, maar - zeker bij tandzorg - wel voor de kosten van mogelijke vervolgonderzoeken en voorgeschreven geneesmiddelen. Want daar zit ook telkens een eigen betaling op. Voor jongeren is tandzorg bijvoorbeeld gratis en toch zie je dat niet elke ouder er gebruik van maakt, uit angst voor extra kosten.”

Tandzorg, medische hulpmiddelen en heel wat geneesmiddelen worden maar beperkt gedekt door de ziekteverzekering. Is dat uitzonderlijk binnen een Europese context?
Bouckaert: “Nee, dat is in alle landen zo. Als het gaat over toegankelijkheid van zorg, zijn dat vaak de achterblijvers. Je ziet wel dat er bij medische hulpmiddelen en tandzorg soms een terugbetaling is, maar enkel voor bepaalde doelgroepen of leeftijden. Mensen met een hele zware oogafwijking krijgen bijvoorbeeld wel een terugbetaling voor hun bril. En de voorbije jaren is die limiet naar beneden gehaald. Ook preventieve tandzorg wordt sinds kort terugbetaald tot een hogere leeftijd dan vroeger. Er worden dus wel kleine stappen vooruit gezet.”

Carine Van de Voorde: “Gemiddeld betalen patiënten in België 18% van de gezondheidszorgen zelf. Dat percentage is vrij hoog in vergelijking met de rest van Europa”

Van de Voorde: “In sommige landen, zoals Frankrijk, zie je bijvoorbeeld ook dat er voor medische hulpmiddelen prijsafspraken worden gemaakt. Er moet een bepaald aanbod van brillen en hoorapparaten aan een redelijke prijs beschikbaar zijn. In het ideale geval zitten zulke hulpmiddelen in het verzekerde pakket, maar dat kan ook een manier zijn om financiële drempels te verlagen.”

Zou een uitbreiding van de verplichte derdebetalersregeling soelaas kunnen bieden?
Bouckaert: “Uit de vergelijking met andere Europese landen blijkt dat de Belgische situatie, waarbij je het volledige bedrag voor zorg moet voorschieten en je dan nadien een groot deel terugbetaald krijgt, zeer uitzonderlijk is. Enkel in Luxemburg en Frankrijk gebeurt dat nog, de rest van Europa werkt al met een derdebetalerssysteem.”

Van de Voorde: “Een derdebetalerssysteem neemt in elk geval veel drempels weg: niet alleen financieel, maar ook administratief. Alleen is er in ons land nog tegenstand van zorgverleners om het te veralgemenen, omdat de patiënten zich dan minder bewust zijn van de kost van gezondheidszorg. Nochtans zouden er geen praktische bezwaren mogen zijn: op dit moment is het al verplicht voor patiënten met een verhoogde tegemoetkoming bij de huisarts en dat werkt perfect, dus waarom zou het dan niet voor iedereen lukken? Zorgverleners kunnen er trouwens wel vrijwillig voor opteren, maar het zou beter zijn om dat algemeen te verplichten. Het is schrijnend om bijvoorbeeld te horen dat sommige ouders niet met hun kind naar de tandarts gaan, terwijl de tandzorg voor kinderen volledig wordt terugbetaald. Maar ze moeten dat geld eerst wel kunnen voorschieten, iets wat niet voor elk gezin haalbaar is. Sommige maatregelen om de financiële bescherming te verbeteren kosten handenvol geld, maar dit is een maatregel zonder financiële impact voor de overheid. Vandaar dat we er zo op aandringen om dat te veranderen.”

Bouckaert: “Verschillende Europese landen kiezen er zelfs voor om het remgeld in de eerstelijnszorg volledig af te schaffen voor mensen met een laag inkomen. Zo neem je dus elke drempel weg en zorg je ervoor dat mensen sneller zorg zoeken, vóór er ernstige complicaties optreden die de samenleving nog veel meer geld kunnen kosten.”

Zijn er nog andere factoren die een rol spelen bij het tekort aan financiële bescherming?
Van de Voorde: “Een belangrijke financiële drempel ontstaat door supplementen. In de ziekenhuizen zijn die deels gereglementeerd: als je niet kiest voor een eenpersoonskamer, kun je redelijk goed ereloonsupplementen vermijden. Maar in de ambulante sector - in de privépraktijk van een specialist, bij de tandarts, de kinesist, enzovoort - worden nog veel supplementen aangerekend. En daarover is weinig informatie beschikbaar. Als patiënt is het ook niet altijd duidelijk: bij een niet-geconventioneerde kinesist betaal je bijvoorbeeld ook meer remgeld. Maar vaak weet je vooraf niet of je kinesist al dan niet geconventioneerd is. Dat moet wel geafficheerd zijn in de praktijk. Maar eenmaal je daar zit, is het moeilijk om nog te vertrekken.”

Bouckaert: “En de supplementen worden niet meegeteld voor de maximumfactuur. Beschermingsmaatregelen zoals de verhoogde tegemoetkoming en de maximumfactuur beperken alleen het remgeld.”

Heeft de overheid ook al bepaalde stappen gezet in de juiste richting?
Van de Voorde: “Voor gezinnen met een laag inkomen is er een nieuw plafondbedrag ingevoerd voor de maximumfactuur: 250 euro. Een mooie maatregel, waarvoor wij al lang pleitten. Maar het blijft natuurlijk een maatregel in twee stappen: eerst moeten mensen remgelden betalen, pas nadien krijgen ze een deel daarvan terug. Mocht je de remgelden voor die doelgroep volledig afschaffen, dan hoef je ook geen extra beschermingsmaatregel in te voeren. Maar dat zijn natuurlijk beleidskeuzes, waarvoor je ook weer extra middelen moet voorzien.”

Bouckaert: “Minister Frank Vandenbroucke heeft ook een poging gedaan om de ereloonsupplementen in de ambulante sector in te dijken voor mensen met verhoogde tegemoetkoming. Maar daar kwam veel weerstand tegen, waardoor dat voorlopig niet is gelukt. De supplementen op erelonen in de ziekenhuizen zijn wel bevroren, wat wel een stap vooruit is.”

Wat gebeurt er nu verder met dit rapport?
Bouckaert: “Hopelijk wordt het veel gelezen en pikken beleidsmakers onze aanbevelingen op. Nu zijn we al bezig aan ons volgende performantierapport, dat begin 2024 zal verschijnen.”

Van de Voorde: “De aanbevelingen in dit rapport zijn misschien niet zo nieuw en wereldschokkend, maar ze zijn wel onderbouwd met meer empirisch materiaal. Als een analyse gestoeld is op ideologie, kun je die naast je neerleggen. Maar met harde cijfers kan dat niet. Dat lijkt me de grote meerwaarde van dit rapport.”

TEKST: STEFANIE VAN DEN BROECK – BEELD: JAN LOCUS